What are the diagnosis and treatment options for gout?

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA GOTA

El diagnóstico definitivo de gota requiere la identificación de cristales de urato monosódico (UMS) en el líquido sinovial o aspirado de tofos, siendo este el estándar de referencia para el diagnóstico. 1

Diagnóstico

Enfoque diagnóstico escalonado

1. Análisis del líquido sinovial (estándar de oro):

   • La aspiración del líquido sinovial y examen de cristales debe realizarse en cualquier paciente con artritis inflamatoria no diagnosticada 1
   • Requiere un microscopio polarizador y un operador capacitado para identificar los cristales característicos en forma de aguja y con birrefringencia negativa 2

2. Diagnóstico clínico (cuando no es posible el análisis de cristales):

   • El diagnóstico de gota no debe basarse únicamente en la presencia de hiperuricemia 1
   • Características clínicas sugestivas:
     • Inflamación articular máxima en menos de 24 horas 1
     • Eritema sobre la articulación afectada 1
     • Afectación del primer metatarsofalángico (podagra) 1
     • Sexo masculino 1
     • Enfermedades cardiovasculares asociadas 1
     • Hiperuricemia 1

3. Estudios de imagen (cuando el diagnóstico clínico es incierto):

   • Ultrasonido: Alta especificidad para depósitos de urato, detecta signo de "doble contorno" en superficies cartilaginosas y tofos no evidentes en el examen clínico 1
     • Sensibilidad: 37-100%, especificidad: 68-97% 1
   • Tomografía computarizada de doble energía (DECT): Permite detección no invasiva de depósitos de cristales de UMS 1
     • Sensibilidad: 85-100%, especificidad: 83-92% 1
   • Radiografías simples: Valor limitado para el diagnóstico de crisis agudas, pero útiles para buscar evidencia de depósitos de cristales de UMS 1

Factores de riesgo a evaluar

• Enfermedad renal crónica 1
• Sobrepeso/obesidad 1
• Medicamentos (diuréticos, aspirina en dosis bajas, ciclosporina, tacrolimus) 1
• Consumo excesivo de alcohol (particularmente cerveza y licores) 1
• Consumo de refrescos no dietéticos 1
• Consumo de carnes y mariscos 1

Comorbilidades asociadas

Se recomienda la evaluación sistemática de comorbilidades en personas con gota, incluyendo 1:

• Obesidad
• Insuficiencia renal
• Hipertensión
• Enfermedad cardíaca isquémica
• Insuficiencia cardíaca
• Diabetes
• Dislipidemia

Tratamiento

Tratamiento de la crisis aguda de gota

El tratamiento de primera línea para la gota aguda incluye colchicina en dosis bajas, AINEs y/o glucocorticoides, dependiendo de las comorbilidades y el riesgo de efectos adversos. 1

1. Colchicina:

   • Dosis baja (hasta 2 mg diarios) 1
   • Más efectiva que placebo y tan efectiva como dosis altas, pero con mejor perfil de seguridad 1
   • En pacientes con insuficiencia renal moderada a severa, la dosis debe ajustarse 3

2. AINEs:

   • El factor más importante para el éxito terapéutico es iniciar el tratamiento lo antes posible 4
   • Contraindicados en pacientes con enfermedad renal, úlcera péptica o riesgo cardiovascular elevado 1

3. Glucocorticoides:

   • Opciones: intraarticulares, orales o intramusculares 1
   • Alternativa útil cuando los AINEs o la colchicina están contraindicados 5

Tratamiento a largo plazo

El tratamiento hipouricemiante debe iniciarse con allopurinol como primera línea, comenzando con dosis bajas y aumentando gradualmente para alcanzar un nivel objetivo de ácido úrico sérico por debajo de 0,36 mmol/L (6 mg/dL). 1

1. Terapia hipouricemiante:

   • Primera línea: Allopurinol 1
   • Alternativas: Uricosúricos (benzbromarona, probenecid) o febuxostat 1
   • Casos severos: Uricasa solo en pacientes con gota grave en quienes otras terapias han fallado o están contraindicadas 1

2. Objetivo terapéutico:

   • Nivel de ácido úrico sérico por debajo de 0,36 mmol/L (6 mg/dL) 1
   • Para tofos: preferiblemente por debajo de 0,30 mmol/L (5 mg/dL) 1
   • Ausencia de ataques de gota y resolución de tofos 1

3. Profilaxis durante inicio de terapia hipouricemiante:

   • Colchicina (hasta 1,2 mg diarios) 1
   • Si está contraindicada: AINEs o glucocorticoides en dosis bajas 1
   • La duración de la profilaxis depende de factores individuales del paciente 1

Modificaciones del estilo de vida

Se recomienda aconsejar a los pacientes un estilo de vida saludable, incluyendo 1:

• Reducción del exceso de peso corporal
• Ejercicio regular
• Abandono del tabaco
• Evitar el exceso de alcohol
• Evitar bebidas azucaradas
• Limitar el consumo de alimentos ricos en purinas (carnes rojas, mariscos, vísceras) 6
• Fomentar el consumo de vegetales y productos lácteos bajos en grasa 6

Seguimiento

El monitoreo debe incluir 1:

• Nivel de ácido úrico sérico
• Frecuencia de ataques de gota
• Tamaño de los tofos

Consideraciones especiales

Pacientes con insuficiencia renal

• En insuficiencia renal leve a moderada, se puede usar allopurinol con monitoreo cercano de eventos adversos, comenzando con dosis bajas (50-100 mg) 1
• Febuxostat y benzbromarona son alternativas que pueden usarse sin ajuste de dosis 1
• La colchicina requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal 3

Tratamiento de tofos

• Los tofos deben tratarse médicamente mediante reducción sostenida del ácido úrico sérico, preferiblemente por debajo de 0,30 mmol/L (5 mg/dL) 1
• La cirugía solo está indicada en casos seleccionados (compresión nerviosa, afectación mecánica o infección) 1

Hiperuricemia asintomática

• No se recomienda el tratamiento farmacológico de la hiperuricemia asintomática para prevenir artritis gotosa, enfermedad renal o eventos cardiovasculares 1