How to manage a prolonged International Normalized Ratio (INR)?

Manejo del INR Prolongado

El manejo del INR prolongado debe basarse en el valor del INR, la presencia de sangrado y los factores de riesgo del paciente, administrando vitamina K1 por vía oral para valores de INR entre 5-9 sin sangrado, y tratamiento más agresivo con vitamina K1 intravenosa y concentrados de factores de coagulación para sangrados graves o INR extremadamente elevados. 1

Estrategia de manejo según el valor de INR

INR por encima del rango terapéutico pero <5

• Cuando el INR está por encima del rango terapéutico pero <5, sin sangrado clínicamente significativo y sin necesidad de reversión rápida para intervención quirúrgica, se puede reducir la dosis de warfarina u omitir la siguiente dosis 1
• Reanudar la warfarina (a dosis más baja) cuando el INR se aproxime al rango deseado 1

INR entre 5 y 9 sin sangrado

• Si el paciente no presenta sangrado y no tiene factores de riesgo que predispongan al sangrado, se pueden omitir las próximas 1-2 dosis de warfarina 1
• Reiniciar warfarina a dosis más baja cuando el INR caiga al rango terapéutico 1
• Alternativamente, omitir la siguiente dosis y administrar vitamina K1 (1-2,5 mg) por vía oral, especialmente si el paciente tiene mayor riesgo de sangrado 1

INR entre 5 y 9 con necesidad de reversión rápida

• Para permitir cirugía urgente o extracción dental, administrar vitamina K1 por vía oral en dosis de 2-5 mg 1
• Se puede esperar reducción del INR dentro de las 24 horas 1
• Si el INR permanece elevado después de 24 horas, se puede administrar una dosis adicional de 1-2 mg de vitamina K 1

INR ≥9 sin sangrado significativo

• Administrar vitamina K1, 3-5 mg por vía oral 1
• El INR debería disminuir dentro de 24-48 horas 1
• Monitorizar el INR estrechamente y repetir la vitamina K según sea necesario 1

Sangrado grave o sobredosis importante de warfarina

• Administrar vitamina K1 mediante infusión intravenosa lenta en dosis de 10 mg 1
• Complementar con transfusión de plasma fresco o concentrado de complejo de protrombina 1, 2
• Puede ser necesario administrar dosis adicionales de vitamina K1 cada 12 horas según el INR 1

Sangrado potencialmente mortal o sobredosis grave

• Indicada terapia de reemplazo con concentrado de complejo de protrombina 1, 2
• Complementar con 10 mg de vitamina K1 por infusión intravenosa lenta 1
• Repetir según el INR 1
• Si se debe reanudar la warfarina después de administrar dosis altas de vitamina K, se puede administrar heparina hasta que se reviertan los efectos de la vitamina K 1, 2

Factores de riesgo para sangrado

• Intensidad de la anticoagulación (INR elevado) 1
• Edad >65 años 1
• Historia previa de accidente cerebrovascular o sangrado gastrointestinal 1
• Condiciones comórbidas como insuficiencia renal o anemia 1
• Uso concomitante de aspirina, antiinflamatorios no esteroideos u otros medicamentos que alteran la función plaquetaria 1
• Los factores de riesgo son aditivos; pacientes con 2-3 factores tienen mayor incidencia de sangrado asociado a warfarina 1

Factores que afectan la normalización del INR

• Los pacientes que requieren dosis de mantenimiento más altas de warfarina normalizan su INR más rápidamente tras la suspensión 3
• Factores de riesgo para retraso en la normalización del INR incluyen:
  • Edad avanzada 3
  • INR inicial extremadamente elevado 3
  • Insuficiencia cardíaca descompensada 3
  • Cáncer activo 3

Consideraciones especiales

Pacientes que requieren cirugía

• Para procedimientos electivos, suspender la warfarina 4-5 días antes para permitir que el INR vuelva a la normalidad (≤1,2) 1
• En pacientes con alto riesgo tromboembólico, considerar terapia puente con heparina o heparina de bajo peso molecular 1
• Para pacientes con válvulas mecánicas y cualquier factor de riesgo tromboembólico, se recomienda terapia puente con heparina intravenosa o HBPM subcutánea durante el tiempo en que el INR es subterapéutico 1

Pacientes ancianos

• Los pacientes mayores de 75 años requieren aproximadamente 1 mg/día menos de warfarina que los individuos más jóvenes para mantener un INR comparable 1, 4
• Se recomienda iniciar warfarina a dosis más bajas en ancianos 1
• Los ancianos son más propensos al sangrado incluso con intensidad de anticoagulación controlada 1

Causas comunes de INR prolongado

• Incremento en la dosis de warfarina 5
• Adición de nuevos medicamentos, especialmente amiodarona 5
• Warfarina recientemente iniciada 5
• Cambios en la dieta, especialmente reducción en la ingesta de alimentos que contienen vitamina K 4
• Enfermedades médicas agudas, especialmente las que afectan la función hepática 4

Errores comunes a evitar

• No administrar dosis altas de vitamina K de forma rutinaria, ya que esto puede crear una condición de hipercoagulabilidad 1
• No pasar por alto las interacciones medicamentosas que pueden aumentar la sensibilidad a la warfarina 4, 5
• No reiniciar la warfarina a la misma dosis después de un episodio de INR elevado 6
• No ignorar factores de riesgo aditivos para sangrado 1