What is the role of Propafenone in treating irregular heartbeats like atrial fibrillation?

Papel de la Propafenona en el Tratamiento de la Fibrilación Auricular

La propafenona es un antiarrítmico de clase IC eficaz para la cardioversión farmacológica de la fibrilación auricular (FA) de inicio reciente y para el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes sin enfermedad cardíaca estructural, pero está contraindicada en pacientes con insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular izquierda. 1, 2

Indicaciones principales

• La propafenona está indicada para prolongar el tiempo hasta la recurrencia de fibrilación/flutter auricular paroxístico asociado con síntomas incapacitantes en pacientes sin enfermedad cardíaca estructural 2
• Es eficaz para la cardioversión farmacológica de la FA de inicio reciente, con tasas de éxito del 56-83% 1
• Se recomienda la administración intravenosa de propafenona cuando se desea cardioversión farmacológica de FA de inicio reciente, excluyendo pacientes con hipertrofia ventricular izquierda grave, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida o enfermedad coronaria 1
• Puede utilizarse en régimen ambulatorio ("pill-in-the-pocket") en pacientes con FA paroxística que están en ritmo sinusal al momento de iniciar el fármaco 1

Contraindicaciones absolutas

• Insuficiencia cardíaca o fracción de eyección reducida 1, 3, 4
• Enfermedad coronaria o cardiopatía isquémica 1, 3, 5
• Hipertrofia ventricular izquierda grave 1, 5
• Disfunción del nodo sinusal o alteraciones de la conducción AV sin marcapasos 1, 5
• Síndrome de Brugada 5
• Enfermedad pulmonar obstructiva grave 1, 5

Efectos adversos importantes

• Efectos proarrítmicos, incluyendo taquicardia ventricular y fibrilación ventricular (1-5% según la dosis) 5
• Flutter auricular con conducción AV 1:1 (riesgo de 0,3-5%) 1, 5
• Prolongación del QRS (un aumento >25% desde el valor basal indica riesgo proarrítmico potencial) 5, 4
• Efectos inotrópicos negativos que pueden empeorar la función cardíaca 2

Eficacia comparativa

• La propafenona es menos efectiva que la amiodarona pero tiene menos efectos secundarios según el estudio Canadian Trial of Atrial Fibrillation (CTAF) 3
• Muestra eficacia similar al sotalol para mantener el ritmo sinusal, con 30% vs 37% de pacientes en ritmo sinusal a los 12 meses 3
• Es más efectiva que la quinidina en comparaciones aleatorizadas 3

Monitorización recomendada

• Se recomienda monitorización ECG regular durante el inicio y los ajustes de dosis para evaluar efectos proarrítmicos potenciales 3, 5
• Debe monitorizarse la duración del QRS, ya que un aumento >25% desde el valor basal indica riesgo proarrítmico 5, 4
• Para el enfoque "pill-in-the-pocket", debe realizarse una prueba inicial de conversión en el hospital antes de declarar al paciente apto para uso ambulatorio 1

Consideraciones farmacológicas

• La propafenona exhibe farmacocinética dosis-dependiente con amplia variación en las concentraciones plasmáticas entre individuos 3, 2
• Puede interactuar con digoxina, aumentando los niveles séricos de esta 3
• Tiene actividad beta-bloqueante leve (aproximadamente 1/40 de la potencia del propranolol) 2
• Muestra biodisponibilidad dependiente de la dosis y la forma de dosificación, con mayor biodisponibilidad a dosis más altas 2

Algoritmo para el uso de propafenona en FA

1. Evaluar si el paciente tiene contraindicaciones:

   • Si presenta insuficiencia cardíaca, fracción de eyección reducida, cardiopatía isquémica o hipertrofia ventricular izquierda grave → NO USAR propafenona, considerar amiodarona 1, 3
   • Si no tiene contraindicaciones → continuar evaluación

2. Determinar el objetivo del tratamiento:

   • Para cardioversión de FA de inicio reciente (<48h): propafenona 450-600 mg vía oral o 2 mg/kg intravenoso 1, 6, 7
   • Para prevención de recurrencias: propafenona oral 150-300 mg tres veces al día o formulación de liberación sostenida dos veces al día 8

3. Monitorización:

   • ECG basal y seguimiento para evaluar prolongación del QRS 5
   • Vigilar signos de efectos proarrítmicos 5
   • Para "pill-in-the-pocket": primera dosis bajo supervisión médica 1

4. Evaluación de eficacia:

   • Para cardioversión: conversión a ritmo sinusal dentro de 3-8 horas 6
   • Para mantenimiento: reducción significativa en episodios sintomáticos de FA 8

La propafenona representa una opción terapéutica valiosa para pacientes seleccionados con FA, especialmente aquellos sin cardiopatía estructural, pero requiere una cuidadosa evaluación de riesgos y beneficios debido a sus potenciales efectos adversos cardiovasculares 1, 2, 9.