Uso y Tipos de Anticoagulación en Hemodiálisis Crónica
La heparina no fraccionada (HNF) es el anticoagulante más utilizado en hemodiálisis crónica para mantener la permeabilidad del circuito extracorpóreo, aunque existen alternativas como las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), citrato regional, argatrobán, danaparoid y bivalirudina que pueden ser más apropiadas en situaciones específicas. 1, 2
Anticoagulantes utilizados en hemodiálisis crónica
Heparina no fraccionada (HNF)
- Es el anticoagulante estándar más comúnmente utilizado en hemodiálisis por su bajo costo, eficacia comprobada y reversibilidad 3
- Se administra generalmente como bolo inicial seguido de infusión continua o intermitente durante la sesión 2
- Ventajas: vida media corta, fácil monitorización mediante tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) o tiempo de coagulación activado (TCA), y reversibilidad con protamina 2
- Desventajas: riesgo de trombocitopenia inducida por heparina (TIH) y efectos variables en diferentes pacientes 3
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
- Pueden administrarse como bolo único al inicio de la diálisis, lo que simplifica el régimen 4
- Ventajas: menor riesgo de sangrado, menor incidencia de TIH, y vida media más predecible 1
- Desventajas: mayor costo, eliminación renal (requiere ajuste de dosis), y monitorización más compleja mediante actividad anti-factor Xa 2
- Especialmente útiles en pacientes con diabetes mellitus, antecedentes de hemorragia cerebrovascular o hipertensión maligna 4
Citrato regional
- Alternativa para pacientes con alto riesgo de sangrado o con TIH 3
- Actúa quelando el calcio en el circuito extracorpóreo, proporcionando anticoagulación regional sin efectos sistémicos 3
- Requiere monitorización del calcio ionizado post-filtro y sérico, así como del equilibrio ácido-base 3
- Recomendado en pacientes con TIH subaguda o remota que requieren terapia de reemplazo renal 3
Anticoagulantes alternativos para TIH
- Argatrobán: no requiere ajuste en insuficiencia renal, eliminación hepática, escasa eliminación dialítica 3
- Danaparoid: depende de eliminación renal pero ha sido utilizado con éxito en hemodiálisis 3
- Bivalirudina: alternativa para pacientes con TIH que requieren hemodiálisis 3
- En pacientes con TIH aguda que requieren hemodiálisis, se recomienda argatrobán, danaparoid o bivalirudina sobre otros anticoagulantes 3
Estrategias de anticoagulación según situaciones clínicas
Pacientes con riesgo estándar
- Heparina no fraccionada: bolo inicial de 25-50 UI/kg seguido de infusión continua de 500-1500 UI/hora 2
- HBPM: dosis única al inicio de la sesión, ajustada según peso del paciente 4
- Monitorización clínica mediante inspección visual del dializador y cámara venosa 2
Pacientes con alto riesgo de sangrado
- Hemodiálisis con dosis mínima de heparina 5
- Hemodiálisis sin heparina con lavados frecuentes con solución salina 5
- Citrato regional como alternativa preferida 3
- Uso de membranas de diálisis con heparina adherida (Hemophan) 5
Pacientes con trombocitopenia inducida por heparina (TIH)
- En TIH aguda: se recomienda argatrobán, danaparoid o bivalirudina 3
- En TIH subaguda o remota: citrato regional es la opción preferida 3
- Evitar cualquier exposición a heparina, incluso en pequeñas cantidades para cebado del circuito 3
Pacientes con fibrilación auricular en hemodiálisis
- Mayor riesgo tanto de eventos trombóticos como hemorrágicos 6
- La terapia combinada de warfarina y aspirina aumenta significativamente el riesgo de sangrado mayor (HR 2.56) 6
- Requiere evaluación cuidadosa del balance riesgo-beneficio de la anticoagulación 3
Monitorización de la anticoagulación
- Monitorización clínica: inspección visual del dializador y cámara venosa para detectar coágulos 2
- Monitorización de laboratorio: no se recomienda de rutina, pero puede ser útil en casos seleccionados 2
- TTPa o TCA para heparina no fraccionada
- Actividad anti-factor Xa para HBPM
- Calcio ionizado para citrato regional
- En pacientes con extremos de peso corporal o historia de coagulación o sangrado recurrente, considerar monitorización de laboratorio 2
Consideraciones especiales
- En pacientes con síndrome coronario agudo en hemodiálisis, se debe ajustar la prescripción de diálisis para reducir el riesgo de hipotensión 3
- En intervención coronaria percutánea en pacientes en hemodiálisis, bivalirudina es el anticoagulante preferido por sus recomendaciones específicas de dosificación 3
- La anticoagulación durante la hemodiálisis debe ser individualizada considerando el riesgo de sangrado, comorbilidades y experiencia del centro 1
La elección del anticoagulante y su dosificación debe basarse en las características del paciente, la experiencia local y la disponibilidad de monitorización, buscando siempre el equilibrio entre prevenir la coagulación del circuito y minimizar el riesgo de sangrado 3, 1.