What is the appropriate management for a patient with severe acute necrotizing pancreatitis (Balthazar type E) and an acute peripancreatic necrotic collection?

Manejo de Pancreatitis Aguda Necrotizante Tipo Balthazar E con Colección Necrótica Aguda Peripancreática

El paciente con pancreatitis necrotizante severa (Balthazar tipo E) con CTSI de 10 puntos y colección necrótica aguda peripancreática debe ser manejado en una unidad de cuidados intensivos con un enfoque escalonado, retrasando cualquier intervención invasiva hasta al menos 4 semanas después del inicio de la enfermedad, a menos que presente deterioro clínico o infección documentada. 1, 2

Manejo Inicial

• El paciente debe ser trasladado inmediatamente a una unidad de cuidados intensivos para monitorización completa, incluyendo signos vitales horarios, saturación de oxígeno, gasto urinario y temperatura 2
• Se debe realizar una evaluación completa con contraste (TC o RM) para confirmar la extensión de la necrosis, siendo el momento óptimo entre 72-96 horas después del inicio de los síntomas 1
• Un índice de severidad por TC (CTSI) de 10 puntos indica una morbilidad del 92% y mortalidad del 17%, requiriendo manejo agresivo 1

Soporte Nutricional

• Iniciar nutrición enteral temprana, preferiblemente en las primeras 48 horas, ya sea por sonda nasogástrica o nasoyeyunal para prevenir complicaciones infecciosas 2
• Evitar la nutrición parenteral total a menos que la nutrición enteral no sea factible o tolerada 2, 3

Manejo Antimicrobiano

• No administrar antibióticos profilácticos de rutina para prevenir la infección de la necrosis estéril 2, 3
• Iniciar antibióticos de amplio espectro solo cuando exista evidencia o fuerte sospecha de infección (deterioro clínico, gas en la colección, bacteriemia, sepsis) 4, 3
• Si se sospecha infección, preferir antibióticos con buena penetración en la necrosis pancreática (carbapenémicos, quinolonas con metronidazol) 3

Indicaciones para Drenaje/Desbridamiento

Las indicaciones para intervención incluyen:

• Deterioro clínico con signos o fuerte sospecha de necrosis pancreática infectada 1
• Después de 4 semanas del inicio de la enfermedad: 1
  • Fallo orgánico persistente sin signos de infección
  • Obstrucción gástrica, biliar o intestinal debido a una gran colección necrótica
  • Síndrome del conducto desconectado
  • Pseudoquiste sintomático o en crecimiento

Enfoque Escalonado para el Manejo de la Necrosis

1. Manejo conservador inicial: Monitorización, soporte nutricional y antibióticos si hay infección 5, 3
2. Drenaje percutáneo o endoscópico: Primera línea de intervención si hay deterioro clínico o infección después de 4 semanas 1, 3
3. Necrosectomía endoscópica directa: Si no hay respuesta adecuada al drenaje 3
4. Abordajes quirúrgicos mínimamente invasivos: Si las técnicas anteriores fallan 1, 3

Consideraciones Especiales

• Posponer las intervenciones quirúrgicas por más de 4 semanas después del inicio de la enfermedad resulta en menor mortalidad 1
• El síndrome compartimental abdominal, sangrado agudo no controlable por vía endovascular, isquemia intestinal o colecistitis necrotizante aguda son indicaciones para intervención quirúrgica temprana 1
• La necrosis pancreática Balthazar tipo E con CTSI de 10 puntos representa la forma más grave de la enfermedad, con alta probabilidad de complicaciones 1

Seguimiento

• Realizar evaluaciones clínicas y de laboratorio frecuentes para detectar signos de infección (procalcitonina es el marcador más sensible) 1
• Considerar TC de seguimiento solo si hay deterioro clínico o para planificar intervenciones, evitando repeticiones frecuentes 1, 6
• El manejo debe ser multidisciplinario, incluyendo gastroenterólogos, cirujanos, radiólogos intervencionistas y especialistas en cuidados intensivos 2, 3