Manejo del Síndrome de Alertamiento Capsular
El síndrome de alertamiento capsular (SAC) debe tratarse con terapia antitrombótica combinada para prevenir el desarrollo de un infarto cerebral completo, ya que representa episodios recurrentes y transitorios de déficits neurológicos focales con alto riesgo de infarto 1, 2.
Características Clínicas
- El SAC se caracteriza por episodios recurrentes y estereotipados de déficits neurológicos transitorios, típicamente motores y/o sensoriales sin síntomas corticales 1, 3
- Los pacientes suelen presentar entre 3-11 episodios (promedio de 5) antes de desarrollar un déficit neurológico irreversible o la resolución completa de los síntomas 4
- Aproximadamente el 80% de los pacientes desarrollan lesiones de infarto agudo en la resonancia magnética con imágenes ponderadas por difusión (DWI) 4
- Las ubicaciones más comunes de infarto son:
Mecanismos Fisiopatológicos
- El mecanismo exacto del SAC sigue siendo poco claro, pero se cree que es resultado de:
Tratamiento
Terapia Antitrombótica
- La terapia antiagregante plaquetaria múltiple es fundamental para el tratamiento del SAC 2
- La monoterapia antiagregante plaquetaria suele ser insuficiente para estabilizar los episodios recurrentes 2
- Se recomienda el uso de dos o más fármacos antiagregantes plaquetarios para manejar con éxito el SAC 2
- Se debe tener precaución con las complicaciones hemorrágicas al usar terapia antiagregante múltiple 2
Trombolisis Intravenosa
- La trombolisis intravenosa con rt-PA es segura para pacientes con SAC 4
- No se ha demostrado diferencia estadísticamente significativa en los efectos terapéuticos entre los grupos tratados con rt-PA y los no tratados con rt-PA 4
- Aproximadamente el 85% de los pacientes tratados con rt-PA y el 84% de los pacientes sin rt-PA tienen un buen pronóstico funcional después de 3 meses 4
Intervenciones Endovasculares
- En casos seleccionados con estenosis de la arteria cerebral media, la angioplastia intracraneal puede ser un tratamiento efectivo 5
- Esta intervención puede aumentar el flujo a la arteria lenticuloestriada dominante y resolver los AIT 5
Monitorización y Seguimiento
- Se recomienda monitorización estrecha durante la fase aguda debido al alto riesgo de progresión a infarto completo 1, 3
- Realizar estudios de neuroimagen seriados para evaluar la progresión de la lesión 4
- Aproximadamente el 84.72% de los pacientes tienen un buen pronóstico funcional (mRS ≤ 2) después de 3 meses 4
- Existe riesgo de recurrencia de ictus isquémico durante el seguimiento 4
Consideraciones Especiales
- En pacientes con fibrilación auricular de nuevo inicio y SAC, se debe considerar la anticoagulación además de la terapia antiagregante 1
- El manejo debe ser rápido y agresivo debido al alto riesgo de desarrollar un infarto completo 1, 2
- La falta de consenso en las opciones de tratamiento para el SAC requiere un enfoque individualizado basado en la etiología subyacente 3
Pitfalls y Advertencias
- No confiar únicamente en la monoterapia antiagregante plaquetaria, ya que puede ser insuficiente para prevenir la progresión 2
- No asumir que la ubicación del infarto será siempre capsular; considerar otras ubicaciones como el tálamo o la protuberancia 3
- Estar atento a los factores de riesgo subyacentes como hipertensión y dislipidemia, que son los más comunes en pacientes con SAC 4
- No retrasar el tratamiento mientras se espera más episodios para confirmar el diagnóstico, debido al alto riesgo de infarto completo 1, 4