Tratamiento del Ictus en Pacientes Diabéticos
El tratamiento del ictus en pacientes diabéticos debe seguir los mismos principios que rigen el tratamiento del ictus en la población general, con control glucémico individualizado y uso de medicamentos con beneficio cardiovascular comprobado para reducir eventos adversos futuros. 1
Manejo Agudo del Ictus
- La trombólisis es un tratamiento efectivo para el ictus isquémico si se administra dentro de las primeras 3-4 horas, reduciendo la mortalidad y discapacidad, aunque está asociada con riesgo de hemorragia en pacientes diabéticos 1
- El tratamiento conservador del ictus incluye vigilancia estrecha de las funciones vitales y optimización de las condiciones circulatorias y metabólicas, incluyendo control glucémico, en una unidad de ictus 1
- Durante la fase aguda, se recomienda mantener niveles de glucosa entre 140-180 mg/dL para la mayoría de los pacientes críticos, incluyendo aquellos con diabetes 1
- Se debe evitar tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia, ya que ambas pueden ser perjudiciales para el cerebro y afectar los resultados futuros del paciente 1
- El uso cuidadoso de protocolos de infusión de insulina es recomendable cuando se acompaña de monitorización y documentación frecuente de glucosa, especialmente durante las primeras 48 horas post-ictus 1
Control de la Presión Arterial
- Para la prevención del ictus en pacientes diabéticos, la reducción de la presión arterial es más importante que la elección del fármaco específico 1
- En la fase aguda del ictus, se recomienda reducir solo presiones arteriales muy altas (por encima de 220 mmHg sistólica y/o 120 mmHg diastólica), con precaución para no disminuir la presión arterial a niveles que puedan aumentar la isquemia 1
- A largo plazo, la presión arterial debe tratarse con un objetivo máximo de 140/80 mmHg 2
- Los inhibidores de la ECA, como perindopril, han demostrado reducir el riesgo de ictus recurrente en un 38% en pacientes diabéticos 3
Control Glucémico
- Para pacientes con ictus o AIT que también tienen diabetes, el objetivo del control glucémico debe individualizarse según el riesgo de eventos adversos y las características del paciente 1
- Para la mayoría de los pacientes, especialmente aquellos <65 años y sin comorbilidades limitantes, lograr un objetivo de HbA1c ≤7% se recomienda para reducir el riesgo de complicaciones microvasculares 1
- La utilidad de lograr un control intensivo de la glucosa (HbA1c ≤7%) más allá de la fase aguda del evento isquémico para la prevención del ictus recurrente es desconocida 1
- El tratamiento de la diabetes debe incluir agentes hipoglucemiantes con beneficio cardiovascular comprobado para reducir el riesgo de futuros eventos cardiovasculares adversos mayores 1
Manejo de Lípidos
- Los pacientes diabéticos deben recibir tratamiento con estatinas independientemente del nivel inicial de colesterol 2
- La atorvastatina ha demostrado reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en un 37% y de ictus en un 48% en pacientes con diabetes tipo 2 1
- En el ensayo SPARCL, la atorvastatina (80 mg diarios) redujo el riesgo absoluto de ictus a los 5 años en un 2% y el riesgo relativo de ictus isquémico en un 22% entre pacientes con ictus o AIT recientes 1
Terapia Antiagregante
- El tratamiento antiagregante es esencial para la prevención secundaria del ictus en pacientes diabéticos 2
- No existen recomendaciones específicas para el tratamiento antiagregante en personas diabéticas que difieran de la población general con ictus 2
Manejo Integral
- Se recomienda un cuidado multidimensional (consejería de estilo de vida, terapia nutricional médica, educación en autogestión de la diabetes, apoyo y medicación) para lograr objetivos glucémicos y mejorar los factores de riesgo de ictus 1
- La optimización del estilo de vida (dieta saludable, actividad física regular y abandono del tabaquismo) puede ser beneficiosa para la prevención de la progresión a diabetes en pacientes con prediabetes e ictus isquémico o AIT 1
- En pacientes con prediabetes e ictus isquémico o AIT, particularmente aquellos con un IMC ≥35 kg/m², menores de 60 años, o mujeres con antecedentes de diabetes gestacional, la metformina puede ser beneficiosa para controlar el azúcar en sangre y prevenir la progresión a diabetes 1
Consideraciones Especiales
- Los pacientes con ictus isquémico o AIT deben ser evaluados para prediabetes/diabetes usando HbA1c, que tiene la ventaja de la conveniencia porque no requiere ayuno 1
- En pacientes ≤6 meses después de un AIT o ictus isquémico con resistencia a la insulina, HbA1c <7,0%, y sin insuficiencia cardíaca o cáncer de vejiga, el tratamiento con pioglitazona puede considerarse para prevenir el ictus recurrente 1
- La pioglitazona y los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) han demostrado protección contra el ictus en ensayos controlados aleatorizados 4
El manejo adecuado de la diabetes y otros factores de riesgo vascular puede mejorar los resultados del ictus y reducir el riesgo de ictus recurrente en pacientes diabéticos 4.