Лечение тяжелой депрессии у пациентки 87 лет с биполярным расстройством
Для лечения тяжелой депрессии у 87-летней пациентки с биполярным расстройством следует использовать комбинацию нормотимика (стабилизатора настроения) и антипсихотика второго поколения, такого как кветиапин, который одобрен FDA для лечения биполярной депрессии. 1, 2
Основные принципы лечения
- Антидепрессанты не должны использоваться в качестве монотерапии у пациентов с биполярным расстройством, так как они могут спровоцировать маниакальный эпизод 3, 4
- Нормотимики (стабилизаторы настроения) являются основой лечения биполярного расстройства, особенно литий или вальпроат 4, 2
- У пожилых пациентов необходимо тщательно контролировать побочные эффекты и начинать с более низких доз препаратов 2, 5
- Электросудорожная терапия (ЭСТ) может быть эффективным вариантом лечения при тяжелой депрессии у пожилых пациентов с биполярным расстройством, особенно при психотических симптомах 6
Фармакологическое лечение
Первая линия терапии:
Кветиапин - одобрен FDA для лечения биполярной депрессии и имеет доказанную эффективность 1, 2
- Начинать с низкой дозы (25-50 мг) с постепенным увеличением
- Тщательно мониторировать побочные эффекты, особенно седацию и ортостатическую гипотензию
Ламотриджин - эффективен для профилактики депрессивных эпизодов при биполярном расстройстве 3, 2
- Начинать с очень низкой дозы (12,5-25 мг) с медленным титрованием
- Особенно эффективен при преобладании депрессивных эпизодов
Литий - золотой стандарт стабилизации настроения с доказанным антисуицидальным эффектом 6, 5
- Требует тщательного мониторинга уровня в крови и функции почек
- У пожилых пациентов начинать с более низких доз (150-300 мг/сут)
Вторая линия терапии:
Вальпроат - альтернатива литию, особенно если литий противопоказан 4, 5
- Начинать с низкой дозы (125-250 мг/сут)
- Контролировать функцию печени и тромбоциты
Луразидон или карипразин - новые антипсихотики с доказанной эффективностью при биполярной депрессии 2, 7
- Меньший риск метаболических побочных эффектов по сравнению с другими антипсихотиками
Особые соображения для пожилых пациентов
- Повышенный риск побочных эффектов и лекарственных взаимодействий требует более тщательного мониторинга 5, 8
- Начинать с более низких доз (примерно 1/3-1/2 от обычной начальной дозы для взрослых) 2, 8
- Избегать бензодиазепинов из-за риска падений и когнитивных нарушений 4, 8
- Учитывать сопутствующие соматические заболевания при выборе препаратов 5, 8
Мониторинг суицидального риска
- Биполярное расстройство связано с повышенным риском суицида, особенно во время депрессивных эпизодов 6, 9
- Риск суицида при биполярном расстройстве в 20 раз выше, чем в общей популяции 6
- Литий имеет доказанный антисуицидальный эффект и должен рассматриваться как препарат выбора при высоком суицидальном риске 6, 5
- Регулярно оценивать суицидальные мысли и поведение, особенно при изменении терапии 1
Немедикаментозные методы лечения
- Электросудорожная терапия (ЭСТ) показала высокую эффективность при тяжелой депрессии у пожилых пациентов и может снижать риск суицида на 50% 6
- Психообразование для пациента и членов семьи о симптомах, течении заболевания и важности соблюдения режима лечения 4
- Когнитивно-поведенческая терапия может быть эффективным дополнением к фармакотерапии 6, 4
- Стабилизация социальных и сонных ритмов имеет особое значение для профилактики рецидивов 4
Алгоритм лечения
- Начать с нормотимика (литий или ламотриджин) в низкой дозе
- Добавить кветиапин в низкой дозе (25-50 мг на ночь) с постепенным титрованием
- При недостаточной эффективности через 2-4 недели рассмотреть:
- Увеличение дозы кветиапина (до переносимой)
- Замену на другой антипсихотик (луразидон, карипразин)
- Добавление второго нормотимика
- При тяжелой депрессии с психотическими симптомами или высоком суицидальном риске рассмотреть ЭСТ
- Продолжать поддерживающую терапию не менее 2 лет после последнего эпизода 3, 4
Типичные ошибки в лечении
- Использование антидепрессантов без нормотимика может спровоцировать маниакальный эпизод 3, 4
- Недостаточная продолжительность поддерживающей терапии повышает риск рецидива 3, 4
- Игнорирование соматических сопутствующих заболеваний и лекарственных взаимодействий 5, 8
- Недооценка риска суицида при биполярной депрессии 6, 9