How to treat a hemothorax?

Tratamiento del Hemotórax

El tratamiento estándar del hemotórax es la toracostomía con tubo (drenaje torácico), colocando el tubo en el cuarto/quinto espacio intercostal en la línea media axilar. 1

Diagnóstico del Hemotórax

• Los síntomas principales del hemotórax masivo son dolor torácico y dificultad respiratoria, pudiendo estar acompañados de shock 1
• Al examen físico se puede encontrar disminución o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado y matidez a la percusión 1
• La ecografía modo B puede utilizarse para el diagnóstico de hemotórax en instalaciones de emergencia 1
• Cuando los pacientes con lesión torácica presentan dificultad respiratoria sin mejoría después de una toracocentesis con aguja, debe considerarse un hemotórax masivo 1

Tratamiento Inicial

• Para pacientes con hemotórax, se debe realizar la inserción inmediata de un tubo torácico 2
• El tubo de drenaje debe colocarse en el cuarto/quinto espacio intercostal en la línea media axilar 1
• El tamaño del tubo debe ser de 16F a 22F para la mayoría de los pacientes estables 1
• Para pacientes inestables o con riesgo de fugas de aire pleural grandes porque requieren ventilación mecánica, se recomienda un tubo torácico de 24F a 28F 1

Manejo del Tubo Torácico

• El tubo torácico puede conectarse a un dispositivo de sello de agua con o sin succión 1
• Si el pulmón no se reexpande con el sello de agua solo, debe aplicarse succión 1
• La retirada del tubo torácico debe realizarse de manera escalonada para asegurar que la fuga de aire al espacio pleural se ha resuelto 1
• Antes de retirar el tubo, debe confirmarse mediante radiografía de tórax que el hemotórax se ha resuelto completamente 1

Complicaciones y Manejo Avanzado

• Si el hemotórax no se resuelve con el drenaje torácico inicial, se considera un hemotórax retenido, con riesgo significativo de desarrollar complicaciones tardías como empiema y fibrotórax 3
• Para evitar la cirugía en casos de hemotórax retenido, se pueden utilizar fibrinolíticos que se infunden en el espacio pleural, disolviendo el coágulo y permitiendo un mayor drenaje 3
• Si el tratamiento médico y los procedimientos tempranos fracasan en resolver el hemotórax retenido, está indicada la cirugía 3
• La videotoracoscopia (VATS) ha reemplazado en gran medida a la toracotomía en situaciones no emergentes, mostrando una mejora considerable en la recuperación y el dolor postoperatorio de los pacientes 3
• La toracotomía abierta puede estar indicada si todos los intentos previos para resolver el hemotórax fracasan 3

Consideraciones Especiales

• En pacientes con shock hemorrágico al ingreso, es fundamental la reanimación con reemplazo de volumen 2
• Aproximadamente el 5.3% de los pacientes pueden requerir exploración quirúrgica si la presión arterial disminuye nuevamente después de la reanimación inicial, lo que podría indicar laceraciones de arterias mamarias internas, intercostales o laceraciones pulmonares mayores 2
• Un protocolo basado en fisioterapia vigorosa y retirada temprana del tubo de toracostomía (tiempo promedio de drenaje de 27.1 horas) puede permitir una estancia hospitalaria de 48 horas o menos en la mayoría de los pacientes 4
• La identificación temprana de pacientes que necesitan intervención quirúrgica u otra intervención minimiza la estancia hospitalaria y las complicaciones asociadas con la sangre residual en la cavidad pleural 4

Advertencias y Precauciones

• El curso clínico del paciente con hemotórax después de la inserción del tubo torácico debe determinar si es necesaria la exploración quirúrgica o si debe continuar el tratamiento no operatorio 2
• La incidencia de complicaciones graves como empiema (0.8%) y muerte (1.4%, principalmente por hemorragia continua) es relativamente baja con un manejo adecuado 4
• Es fundamental proporcionar analgesia oral e intramuscular adecuada durante todo el tratamiento 1