How should a patient with an unspecified condition and potential for infection be managed?

Manejo del Paciente Inmunocomprometido con Potencial Infección

El manejo de pacientes inmunocomprometidos con sospecha de infección debe ser multidisciplinario, manteniendo un alto índice de sospecha clínica y realizando evaluaciones diagnósticas tempranas y agresivas, ya que estos pacientes suelen presentar signos y síntomas atípicos o ausentes. 1

Evaluación Inicial

• Los pacientes inmunocomprometidos deben ser estratificados según su condición actual, comorbilidades y estado inmunológico para determinar el enfoque terapéutico adecuado 1
• Se debe mantener un alto índice de sospecha clínica ante cualquier signo o síntoma de posible infección intraabdominal u otra localización 1
• Los signos clínicos pueden no ser confiables en pacientes inmunocomprometidos; cuanto mayor sea la inmunosupresión, menor será la confiabilidad de los signos clínicos 1
• Las pruebas de laboratorio pueden no reflejar con precisión la gravedad de la condición clínica del paciente inmunocomprometido 1

Estudios Diagnósticos

• Se recomienda obtener hemocultivos en pacientes inmunocomprometidos con sospecha de infección 1
• Se debe considerar el examen microscópico y cultivo de aspirados cutáneos, biopsias o hisopos en pacientes con malignidad en quimioterapia, neutropenia, inmunodeficiencia celular grave, lesiones por inmersión y mordeduras de animales 1
• La tomografía computarizada con contraste, cuando sea factible, es el examen más confiable para diagnosticar enfermedades intraabdominales en pacientes inmunocomprometidos 1
• En caso de diarrea, con o sin abdomen agudo, se debe realizar una prueba específica para Clostridioides difficile y su toxina 1
• Las pruebas microbiológicas adicionales para enfermedades específicas deben realizarse solo si son clínicamente congruentes 1

Tratamiento Antimicrobiano

• En pacientes severamente comprometidos, se debe considerar cobertura antimicrobiana de amplio espectro 1
• Se recomienda vancomicina más piperacilina-tazobactam o imipenem-meropenem como un régimen empírico razonable para infecciones graves 1
• Para infecciones cutáneas y de tejidos blandos en pacientes inmunocomprometidos, se debe considerar cobertura para patógenos nosocomiales con mayor resistencia antimicrobiana 1
• Los signos tempranos de infección deben investigarse rápidamente y los regímenes antimicrobianos deben iniciarse temprano y por períodos prolongados 1

Consideraciones Especiales

Pacientes con VIH/SIDA

• El estudio diagnóstico para abdomen agudo en pacientes con infección por VIH siempre debe considerar enfermedades quirúrgicas específicamente asociadas con el VIH (por ejemplo, tuberculosis abdominal, infecciones por complejo Mycobacterium avium) 1
• Los pacientes con VIH/SIDA deben ser estratificados según la etapa actual de la enfermedad y la presencia o ausencia de condiciones definitorias de SIDA 1
• El recuento de CD4 y la carga viral siempre deben medirse en pacientes con VIH/SIDA que se someten a cirugía abdominal de emergencia 1

Pacientes en Tratamiento con Esteroides

• No hay evidencia suficiente para sugerir la suspensión de la medicación con esteroides antes de una cirugía de emergencia 1
• Los pacientes con esteroides deben mantener su régimen habitual, y el médico tratante debe ser consciente de una mayor tasa de complicaciones quirúrgicas 1
• En caso de un evento hipotensivo inexplicable y que no responde a líquidos inmediatamente antes/después/durante la cirugía, se debe considerar la insuficiencia suprarrenal como parte del diagnóstico diferencial 1

Pacientes con Neutropenia

• Los pacientes neutropénicos con fiebre deben tener un hemograma completo ordenado inmediatamente al inicio de la fiebre, sin esperar 3 días 2
• La profilaxis contra la neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP) está indicada en pacientes con inmunodeficiencia combinada severa (SCID) y otras inmunodeficiencias específicas 1

Algoritmo de Manejo

1. Evaluación inicial y estratificación del riesgo:

   • Clasificar al paciente según su estado inmunológico (Clase A, B o C) 1
   • Evaluar signos vitales y buscar signos de sepsis o shock séptico

2. Estudios diagnósticos inmediatos:

   • Hemocultivos (al menos 3 sets) 1
   • Hemograma completo, química sanguínea, pruebas de función hepática 1
   • Estudios de imagen según localización sospechada (TC con contraste preferentemente) 1
   • Cultivos específicos según presentación clínica 1

3. Inicio de terapia antimicrobiana empírica:

   • Para infecciones graves: vancomicina más piperacilina-tazobactam o imipenem-meropenem 1
   • Considerar ceftriaxona para infecciones de menor gravedad cuando se sospechan patógenos susceptibles 3
   • Ajustar según resultados microbiológicos y evolución clínica 1

4. Seguimiento y ajuste terapéutico:

   • Vigilancia estrecha de signos vitales y evolución clínica 1
   • Reevaluación periódica de la respuesta al tratamiento 1
   • Ajuste de antibióticos según resultados de cultivos 1
   • Considerar control de foco quirúrgico si es necesario 1

Precauciones y Errores Comunes

• No subestimar síntomas leves en pacientes inmunocomprometidos, ya que pueden no presentar signos típicos de infección 1
• Evitar retrasos en el inicio de antibióticos empíricos en pacientes con neutropenia febril 2
• Las radiografías simples y la ecografía a menudo no son lo suficientemente sensibles y específicas para permitir un diagnóstico definitivo en pacientes inmunocomprometidos 1
• No ignorar la posibilidad de infecciones oportunistas o atípicas en estos pacientes 1
• Reconocer que los pacientes inmunocomprometidos pueden requerir tratamientos más prolongados para lograr la erradicación completa de la infección 1