Pruebas para el Diagnóstico de Hipercortisolismo
Las pruebas recomendadas para el diagnóstico de hipercortisolismo incluyen tres pruebas de primera línea: cortisol libre urinario de 24 horas (UFC), cortisol salival nocturno (LNSC) y la prueba de supresión con dexametasona (DST), seguidas de la medición de ACTH para determinar la fuente del exceso de cortisol. 1
Pruebas de Detección Inicial
La prueba de cortisol libre urinario de 24 horas (UFC) requiere 2-3 muestras para tener en cuenta la variabilidad, con valores >193 nmol/24h (>70 μg/m²) que tienen una sensibilidad del 89% y una especificidad del 100% para el síndrome de Cushing 2, 1
El cortisol salival nocturno (LNSC) ofrece una sensibilidad del 95% y una especificidad del 100% cuando se obtienen al menos 2-3 muestras en días separados 1, 3
La prueba de supresión con dexametasona (DST) de 1 mg durante la noche implica tomar dexametasona a las 11 PM con medición del cortisol sérico a las 8 AM, y la falta de supresión del cortisol a <50 nmol/L (<1,8 μg/dL) sugiere hipercortisolismo 1, 4
No existe una única prueba diagnóstica preferida para el síndrome de Cushing, y la elección debe basarse en la disponibilidad local y las características del paciente 2
Consideraciones Especiales para la Selección de Pruebas
La DST puede ser la prueba preferida para trabajadores por turnos y pacientes con ritmo circadiano alterado debido a horarios de sueño irregulares 2, 4
La DST puede no ser fiable en mujeres tratadas con estrógenos orales, y medir el nivel de dexametasona puede ser útil si se sospecha un falso positivo 2, 4
Si se utiliza UFC, se deben obtener dos o tres recolecciones para evaluar la variabilidad 2, 5
Si se utiliza LNSC, se recomiendan al menos dos o tres pruebas 2, 3
Determinación de la Fuente del Hipercortisolismo
El nivel de ACTH plasmático matutino es esencial para diferenciar las causas, con ACTH normal/elevado (>1 pmol/L o >5 ng/L) sugiriendo síndrome de Cushing ACTH-dependiente (fuente hipofisaria o ectópica) 2, 1
ACTH bajo/indetectable indica síndrome de Cushing ACTH-independiente (fuente adrenal) 1
La prueba de estimulación con CRH se utiliza para casos ACTH-dependientes, con un aumento ≥20% en cortisol desde la línea base apoyando el origen hipofisario 2, 1
Pruebas Adicionales para Casos Equívocos
El muestreo bilateral de senos petrosos inferiores (BIPSS) se utiliza para casos ACTH-dependientes sin adenoma identificado en la RM hipofisaria, con una relación central-periférica de ACTH ≥2:1 antes de CRH/desmopresina y ≥3:1 después de la estimulación confirmando la fuente hipofisaria 2, 1
El BIPSS no debe utilizarse para diagnosticar hipercortisolismo porque el gradiente central-periférico de ACTH en controles sanos y pseudo-CS se superpone con el observado en pacientes con enfermedad de Cushing 2
La prueba de desmopresina puede diferenciar la enfermedad de Cushing de los estados de pseudo-Cushing, con alta especificidad para la enfermedad de Cushing y menos complejidad que la prueba Dex-CRH 1, 4
Consideraciones Especiales y Errores Comunes
Los estados de pseudo-Cushing, como trastornos psiquiátricos, alcoholismo, obesidad y síndrome de ovario poliquístico, pueden activar el eje HPA y causar niveles de cortisol ligeramente elevados 1, 6
Para pacientes con insuficiencia renal (CrCl <60mL/min) o poliuria significativa, LNSC puede ser preferible sobre UFC 1, 6
Una única prueba normal no excluye el síndrome de Cushing, especialmente en casos leves o cíclicos, y a menudo se necesitan múltiples pruebas 1, 7
Asegurarse de que los pacientes no estén tomando glucocorticoides exógenos antes de las pruebas, ya que pueden causar resultados falsos 1, 8
En la mayoría de los casos, los pacientes tienen hipercortisolismo leve y pueden ser monitoreados durante 3-6 meses para ver si los síntomas se resuelven; el tratamiento de la condición subyacente (como la depresión) puede restaurar la función normal del eje HPA y los niveles de cortisol 2