Manejo del Choque Hipovolémico
El manejo del choque hipovolémico debe comenzar con la identificación rápida de la fuente de sangrado y el control inmediato del mismo, seguido por reanimación con cristaloides (20-40 ml/kg) y, si es necesario, productos sanguíneos, mientras se monitoriza la respuesta hemodinámica para guiar la terapia adicional. 1
Diagnóstico y Evaluación Inicial
- La evaluación clínica del choque hipovolémico debe combinar la fisiología del paciente, el patrón de lesión anatómica, el mecanismo de lesión y la respuesta a la reanimación inicial 1
- Se recomienda utilizar el índice de choque (frecuencia cardíaca/presión arterial sistólica) y/o la presión de pulso para evaluar el grado de choque hipovolémico y los requerimientos de transfusión 1
- La clasificación ATLS del choque hipovolémico proporciona una estimación aproximada de la pérdida de sangre y los requerimientos de transfusión 1:
- Clase I: Pérdida <15% del volumen sanguíneo, FC <100 lpm, PA normal
- Clase II: Pérdida 15-30%, FC 100-120 lpm, PA normal, presión de pulso disminuida
- Clase III: Pérdida 30-40%, FC 120-140 lpm, PA disminuida, presión de pulso disminuida
- Clase IV: Pérdida >40%, FC >140 lpm, PA disminuida, presión de pulso disminuida
Control del Sangrado
- Los pacientes con una fuente obvia de sangrado y aquellos que se presentan con choque hemorrágico in extremis deben someterse a un procedimiento inmediato de control de sangrado 1
- Se recomienda que los pacientes con choque hemorrágico y una fuente identificada de sangrado se sometan a un procedimiento inmediato de control de sangrado a menos que las medidas iniciales de reanimación sean exitosas 1
- Los pacientes con una fuente no identificada de sangrado, pero sin necesidad de control inmediato del mismo, deben someterse a una investigación adicional inmediata para determinar la fuente del sangrado 1
Reanimación con Fluidos
- Se recomienda que la reanimación inicial del choque hipovolémico comience con la infusión de cristaloides isotónicos o albúmina, con bolos de hasta 20 ml/kg para cristaloides (o equivalente de albúmina) durante 5-10 minutos 1
- Los bolos de fluidos deben titularse para revertir la hipotensión, aumentar la producción de orina y lograr un relleno capilar normal, pulsos periféricos y nivel de conciencia sin inducir hepatomegalia o estertores 1
- Si se desarrolla hepatomegalia o estertores, se debe implementar soporte inotrópico, no reanimación con fluidos 1
- Se sugiere utilizar cristaloides balanceados o solución salina para la reanimación con fluidos 1
- En casos de requerimientos sustanciales de cristaloides, se sugiere usar albúmina además de cristaloides para la reanimación inicial y el reemplazo de volumen intravascular posterior 1
- Se recomienda contra el uso de hidroxietil almidones para el reemplazo de volumen intravascular 1
Soporte Vasopresor
- Se recomienda la terapia con vasopresores inicialmente para alcanzar una presión arterial media (PAM) de 65 mmHg 1
- La norepinefrina es el vasopresor de primera elección 1, 2
- Se puede agregar epinefrina (añadida y potencialmente sustituida por norepinefrina) cuando se necesita un agente adicional para mantener una presión arterial adecuada 1
- Se sugiere comenzar con soporte inotrópico periférico hasta que se pueda obtener acceso venoso central en pacientes que no responden a la reanimación con fluidos 1
Consideraciones Especiales
- En pacientes con trauma, el volumen sanguíneo debe corregirse lo más completamente posible antes de administrar cualquier vasopresor 2
- En casos de emergencia, cuando las presiones intraaórticas deben mantenerse para prevenir la isquemia cerebral o coronaria, la norepinefrina puede administrarse antes y simultáneamente con el reemplazo de volumen sanguíneo 2
- Se debe evitar la hipertensión durante la administración de vasopresores; se recomienda registrar la presión arterial cada dos minutos desde el inicio de la administración hasta obtener la presión arterial deseada, luego cada cinco minutos 2
- En pacientes previamente hipertensos, se recomienda que la presión arterial no se eleve más de 40 mmHg por debajo de la presión sistólica preexistente 2
Monitorización y Seguimiento
- La técnica de desafío de fluidos debe aplicarse donde la administración de fluidos continúa mientras los factores hemodinámicos sigan mejorando 1
- El sitio de infusión debe verificarse frecuentemente para asegurar un flujo libre y evitar la extravasación de norepinefrina en los tejidos, ya que podría producirse necrosis local debido a la acción vasoconstrictora del fármaco 2
- La infusión debe continuarse hasta que se mantengan una presión arterial adecuada y una perfusión tisular sin terapia 2
- Las infusiones de norepinefrina deben reducirse gradualmente, evitando la retirada abrupta 2
Errores Comunes y Precauciones
- Siempre sospechar y corregir la depleción oculta del volumen sanguíneo si el paciente permanece hipotenso a pesar de dosis altas de vasopresores 2
- El monitoreo de la presión venosa central es generalmente útil para detectar y tratar esta situación 2
- Evitar la administración de norepinefrina en las venas de las piernas en pacientes ancianos o en aquellos que sufren de trastornos vasculares oclusivos, ya que las enfermedades vasculares oclusivas son más propensas a ocurrir en las extremidades inferiores 2
- Siempre que sea posible, las infusiones de norepinefrina deben administrarse en una vena grande, particularmente una vena antecubital, para minimizar el riesgo de necrosis de la piel suprayacente por vasoconstricción prolongada 2