Manejo del Shock Estreptocócico (Grupo A Streptococcus)
El tratamiento óptimo del shock estreptocócico consiste en la combinación de penicilina G intravenosa más clindamicina, junto con medidas de soporte hemodinámico agresivo y control del foco infeccioso mediante desbridamiento quirúrgico cuando sea necesario. 1, 2
Terapia Antibiótica
Régimen de Primera Línea
- Penicilina G 2-4 millones de unidades IV cada 4-6 horas MÁS clindamicina 600-900 mg IV cada 8 horas 1, 2
- La terapia combinada es crucial ya que la clindamicina suprime la producción de toxinas estreptocócicas y citoquinas, mientras que la penicilina proporciona actividad bactericida 1, 2
- La monoterapia con penicilina puede ser inadecuada debido al "efecto Eagle" (efecto de gran inóculo) en infecciones estreptocócicas invasivas graves 1
Alternativas para Pacientes Alérgicos a Penicilina
- Para pacientes con alergia grave a penicilina, se recomienda usar vancomicina, linezolid, quinupristina/dalfopristina o daptomicina en lugar de penicilina, manteniendo la clindamicina como parte del régimen 1, 2
- Es importante continuar con clindamicina a menos que el paciente tenga alergia específica a este antibiótico 1
Duración del Tratamiento
- La terapia antibiótica intravenosa debe continuarse hasta que el paciente haya demostrado una mejoría clínica evidente y la fiebre haya estado ausente durante 48-72 horas 1, 2
- Para infecciones graves como fascitis necrotizante, la duración puede ser más prolongada y dependerá de la respuesta clínica 2
Terapias Adyuvantes
Inmunoglobulina Intravenosa (IGIV)
- En casos de síndrome de shock tóxico estreptocócico refractario, se puede considerar la administración de inmunoglobulina intravenosa, aunque su eficacia no ha sido establecida definitivamente 2, 3
- La IGIV puede proporcionar anticuerpos neutralizantes contra las toxinas estreptocócicas 3
Reanimación con Fluidos
- La reanimación agresiva con fluidos es un complemento necesario de la terapia antibiótica para mantener la perfusión tisular 2
- Se debe monitorizar cuidadosamente el balance hídrico y la función renal 4
Control del Foco Infeccioso
Intervención Quirúrgica
- El control temprano y agresivo del foco infeccioso es primordial en el manejo del shock estreptocócico 2
- La intervención quirúrgica está indicada cuando se confirma o sospecha fascitis necrotizante u otra infección profunda de tejidos 1, 2
- El desbridamiento quirúrgico temprano del tejido necrótico es una parte importante del manejo en casos de fascitis necrotizante 5
Monitorización y Seguimiento
Evaluación de Sistemas Orgánicos
- Se debe realizar una evaluación periódica de la función de los sistemas orgánicos, incluyendo el equilibrio electrolítico, y los sistemas hepático, renal y hematopoyético 4
- Los hemocultivos de seguimiento son importantes para asegurar la eliminación de la bacteriemia 1
- Los pacientes con bacteriemia persistente deben someterse a estudios de imagen para identificar focos de infección no drenados 1
Consideraciones Especiales
Paso a Terapia Oral
- Una vez que el paciente ha mejorado clínicamente y completado un curso adecuado de terapia intravenosa, se puede considerar el paso a antibióticos orales 1, 6
- Las opciones incluyen penicilina V 250 mg cuatro veces al día o 500 mg dos veces al día, o amoxicilina 500 mg dos veces al día 1
Errores Comunes a Evitar
- Retrasar la administración de antibióticos - los antimicrobianos empíricos deben administrarse dentro de 1 hora de la identificación de sepsis grave 2
- Usar antibióticos β-lactámicos solos para el síndrome de shock tóxico estreptocócico - la clindamicina siempre debe incluirse 2, 3
- Control inadecuado del foco infeccioso - el desbridamiento quirúrgico es a menudo necesario 2, 5
- Evitar los macrólidos (como azitromicina) como terapia primaria para infecciones estreptocócicas invasivas debido a las crecientes tasas de resistencia 1
El reconocimiento temprano y el tratamiento agresivo del shock estreptocócico son fundamentales para mejorar los resultados en esta grave condición que amenaza la vida 5, 7.