Is there hepatic compromise in streptococcal shock?

Compromiso Hepático en Shock Estreptocócico

Sí, existe compromiso hepático en el shock estreptocócico, manifestándose como elevación de enzimas hepáticas y bilirrubina, siendo parte del fallo multiorgánico característico de este síndrome.

Definición y características del shock estreptocócico

• El síndrome de shock tóxico estreptocócico (STSS) es una enfermedad grave mediada por toxinas que produce fallo multiorgánico, causada por Streptococcus pyogenes (estreptococo del grupo A) 1
• Se caracteriza por inicio súbito de fiebre, hipotensión y progresión rápida a shock refractario con fallo multiorgánico 2
• Los síntomas iniciales pueden incluir fiebre, escalofríos, vómitos, diarrea, dolores musculares y erupción cutánea 1

Criterios diagnósticos y compromiso hepático

• Según los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), el compromiso hepático es uno de los criterios diagnósticos específicos del síndrome de shock tóxico estreptocócico 3
• El compromiso hepático se define por niveles de alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa o bilirrubina total mayores o iguales a dos veces el límite superior normal para la edad del paciente 3
• En pacientes con enfermedad hepática preexistente, se considera significativo un aumento de más del doble sobre el nivel basal 3

Fisiopatología del compromiso hepático

• El daño hepático es parte del fallo multiorgánico causado por las exotoxinas pirogénicas del estreptococo que actúan como superantígenos 4
• Estas toxinas desencadenan una liberación masiva de citoquinas proinflamatorias que provocan daño tisular directo y disfunción orgánica 1
• La hipoperfusión hepática secundaria al shock contribuye adicionalmente al daño hepático 2

Manifestaciones clínicas del compromiso hepático

• La afectación hepática puede manifestarse inicialmente de forma subclínica con elevación de enzimas hepáticas 3
• En casos graves, puede progresar a insuficiencia hepática franca con ictericia, coagulopatía y encefalopatía 1
• El compromiso hepático suele aparecer en las primeras 48 horas del inicio del cuadro 5

Manejo del shock estreptocócico con compromiso hepático

• El tratamiento debe ser inmediato y agresivo, incluyendo:

  • Reanimación con cristaloides y agentes inotrópicos para tratar el shock hipovolémico 1
  • Monitorización estrecha de la presión arterial media y presión venosa central 1
  • Antibióticos dirigidos: penicilina o un antibiótico beta-lactámico más clindamicina 3

• La clindamicina es fundamental en el tratamiento ya que:

  • Suprime la producción de toxinas estreptocócicas 3
  • Modula la producción de citoquinas (TNF) 3
  • Ha demostrado mayor eficacia que los antibióticos beta-lactámicos en estudios observacionales 3

• En casos de shock refractario, pueden considerarse terapias de soporte avanzadas como ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea) 2

Pronóstico y complicaciones

• El síndrome de shock tóxico estreptocócico tiene una mortalidad elevada que puede superar el 50% 1
• La insuficiencia hepática es una de las complicaciones que empeora el pronóstico 1
• La rapidez en el inicio del tratamiento antibiótico adecuado es crucial para mejorar la supervivencia 3

Consideraciones especiales

• El shock estreptocócico puede presentarse como peritonitis primaria en personas previamente sanas 6
• Los signos iniciales son inespecíficos y pueden confundirse con un cuadro gripal 6
• Debe mantenerse un alto índice de sospecha en pacientes con deterioro rápido, especialmente tras infecciones cutáneas o traumatismos menores 7