What is the treatment for diabetic ketoacidosis?

Tratamiento de la Cetoacidosis Diabética

El tratamiento de la cetoacidosis diabética requiere una terapia agresiva con fluidos intravenosos, insulina, reposición de electrolitos y tratamiento de factores precipitantes, siguiendo un protocolo estructurado para restaurar el volumen circulatorio, resolver la cetoacidosis y corregir los desequilibrios metabólicos. 1, 2

Diagnóstico y Evaluación Inicial

• La cetoacidosis diabética se caracteriza por glucemia >250 mg/dL, pH <7.3, bicarbonato <15 mEq/L y presencia de cetonemia o cetonuria moderada 2
• La evaluación inicial debe incluir glucemia, gases arteriales, electrolitos con cálculo del anión gap, osmolalidad, urea, creatinina, cetonas séricas, hemograma completo, análisis de orina y electrocardiograma 2
• La medición directa de β-hidroxibutirato en sangre es el método preferido para monitorizar la CAD, ya que el método de nitroprusiato solo mide ácido acetoacético y acetona 2

Terapia con Fluidos

• Iniciar con soluciones de electrolitos balanceadas a una velocidad de 15-20 mL/kg/h durante la primera hora para restaurar el volumen circulatorio y la perfusión tisular 2
• Continuar la reposición de líquidos para corregir los déficits estimados dentro de las primeras 24 horas, con un cambio inducido en la osmolalidad sérica que no exceda 3 mOsm/kg/h 3, 2
• Para CAD leve, 1.5 veces los requerimientos de mantenimiento de 24 horas (5 mL/kg/h) logrará una rehidratación adecuada; no exceder dos veces el requerimiento de mantenimiento 3
• Cuando la glucemia alcanza 250 mg/dL, cambiar a dextrosa al 5% con solución salina 0.45-0.75% para prevenir hipoglucemia mientras se continúa la infusión de insulina 3

Terapia con Insulina

• Administrar un bolo intravenoso de insulina regular a 0.15 U/kg de peso corporal, seguido de una infusión continua a 0.1 U/kg/h 3, 2
• Si la glucemia no disminuye 50 mg/dL del valor inicial en la primera hora, duplicar la infusión de insulina cada hora hasta lograr una disminución constante de glucosa entre 50-75 mg/h 3, 2
• Mantener niveles objetivo de glucemia de 100-180 mg/dL 2
• Para la transición de insulina intravenosa a subcutánea, administrar insulina basal 2-4 horas antes de suspender la infusión intravenosa para prevenir la recurrencia de cetoacidosis e hiperglucemia de rebote 3, 2

Manejo de Electrolitos

• Monitorizar estrechamente los niveles de potasio, ya que los déficits totales de potasio corporal son comunes a pesar de niveles séricos iniciales potencialmente normales o elevados debido a la acidosis 2
• Una vez que se asegura la función renal y se conoce el potasio sérico, agregar 20-40 mEq/L de potasio a la infusión cuando los niveles séricos caigan por debajo de 5.5 mEq/L 3, 2
• Añadir 20-30 mEq de potasio (2/3 KCl y 1/3 KPO4) en cada litro de líquido de infusión para mantener la concentración sérica de potasio entre 4-5 mEq/L 2
• Si hay hipopotasemia significativa inicialmente, retrasar el tratamiento con insulina hasta que la concentración de potasio se restaure a >3.3 mEq/L para evitar arritmias, paro cardíaco y debilidad muscular respiratoria 2

Terapia con Bicarbonato

• El uso de bicarbonato en personas con CAD no ha mostrado diferencias en la resolución de la acidosis o el tiempo de alta, y su uso generalmente no se recomienda 3, 2
• Para pacientes adultos con pH <6.9, administrar 100 mmol de bicarbonato sódico en 400 mL de agua estéril a 200 mL/h 2
• Para pacientes con pH 6.9-7.0, administrar 50 mmol de bicarbonato sódico en 200 mL de agua estéril a 200 mL/h 2

Monitorización y Manejo Continuo

• Extraer sangre cada 2-4 horas para determinar electrolitos séricos, glucosa, urea, creatinina, osmolalidad y pH venoso 2
• Monitorizar entrada/salida de líquidos, parámetros hemodinámicos y examen clínico para evaluar el progreso con la reposición de líquidos 2
• El pH venoso (típicamente 0.03 unidades más bajo que el pH arterial) y el anión gap pueden seguirse para monitorizar la resolución de la acidosis 2

Identificación y Tratamiento de Causas Precipitantes

• Obtener cultivos bacterianos de orina, sangre y otros sitios según sea necesario y administrar antibióticos apropiados si se sospecha infección 2
• Los inhibidores SGLT2 deben suspenderse 3-4 días antes de la cirugía para prevenir CAD 1, 2

Parámetros de Resolución

• La resolución de la CAD requiere glucosa <200 mg/dL, bicarbonato sérico ≥18 mEq/L, pH venoso >7.3 y anión gap ≤12 mEq/L 1, 2

Planificación del Alta y Prevención

• Un plan de alta estructurado debe adaptarse al individuo para reducir la duración de la estancia hospitalaria y las tasas de readmisión 1, 2
• Incluir educación sobre el reconocimiento, prevención y manejo de la CAD para todas las personas afectadas o con alto riesgo de estos eventos para prevenir la recurrencia y readmisión 2
• Asegurar la reconciliación de medicamentos con atención al acceso y programar visitas de seguimiento después del alta 1

Complicaciones y Cómo Evitarlas

• El edema cerebral es una complicación rara pero frecuentemente fatal de la CAD, que ocurre en 0.7-1.0% de los niños con CAD 2
• Para prevenir el edema cerebral, seguir las recomendaciones para la corrección gradual de la glucosa y la osmolalidad, y el uso juicioso de solución salina isotónica o hipotónica 2
• La terminación prematura de la terapia con insulina antes de la resolución completa de la cetosis puede conducir a la recurrencia de CAD 1
• La rehidratación inadecuada puede empeorar la CAD 1
• No identificar y tratar la causa subyacente de la CAD puede llevar a complicaciones 1