Ajuste de la Velocidad de Infusión de Insulina en Cetoacidosis Diabética
Para la cetoacidosis diabética (CAD) moderada a severa, se debe iniciar una infusión intravenosa continua de insulina regular a 0,1 unidades/kg/hora, ajustando la velocidad según los niveles de glucosa: si la glucemia persiste >250 mg/dl, aumentar la velocidad en 1-2 U/hora; si está entre 150-250 mg/dl, mantener la misma velocidad; y si cae por debajo de 150 mg/dl, disminuir la velocidad en 0,5-1 U/hora. 1, 2, 3
Protocolo de Infusión Inicial
- Para pacientes adultos con CAD moderada a severa, iniciar con un bolo intravenoso de insulina regular a 0,15 unidades/kg, seguido de una infusión continua a 0,1 unidades/kg/hora (aproximadamente 5-7 unidades/hora en adultos) 1, 4
- En pacientes pediátricos con CAD, no se recomienda el bolo inicial; comenzar directamente con una infusión continua a 0,1 unidades/kg/hora 1
- Para CAD leve, puede administrarse insulina regular por vía subcutánea o intramuscular cada hora a dosis de 0,1 unidades/kg, siendo tan efectiva como la administración intravenosa 1, 4
Monitorización y Ajustes de la Velocidad
- Monitorizar la glucemia cada 1-2 horas hasta que los valores de glucosa y las tasas de infusión sean estables, luego cada 4 horas 3
- Si la glucemia no disminuye al menos 50 mg/dl desde el valor inicial en la primera hora, verificar el estado de hidratación; si es aceptable, duplicar la infusión de insulina cada hora hasta lograr una disminución constante entre 50-75 mg/dl/hora 1, 3
- Cuando la glucemia alcanza 250 mg/dl, considerar reducir la velocidad de infusión a 0,05 unidades/kg/hora para prevenir hipoglucemia, especialmente en niños y pacientes desnutridos 5, 6
- En casos de acidosis metabólica severa persistente, aumentar la dosis de infusión a 0,15 unidades/kg/hora hasta la resolución completa de la acidosis, independientemente de los niveles de glucosa 2
Administración de Glucosa
- Cuando la glucemia cae por debajo de 250-300 mg/dl, iniciar infusión de dextrosa (D5W o D10W) mientras se mantiene la infusión de insulina para prevenir hipoglucemia y continuar corrigiendo la cetosis 1, 3
- Ajustar la infusión de dextrosa entre 30-80 cc/kg/hora según los niveles de glucemia, con el objetivo de mantener la glucosa entre 150-250 mg/dl mientras continúa la infusión de insulina 3
Monitorización de Parámetros Clínicos
- Realizar mediciones de electrolitos séricos, glucosa, nitrógeno ureico, creatinina, osmolalidad y pH venoso cada 2-4 horas 1, 2
- La medición directa de β-hidroxibutirato en sangre es el método preferido para monitorizar la resolución de la cetoacidosis 1, 2
- Monitorizar el potasio sérico cada 4-6 horas inicialmente, ya que la infusión de insulina puede causar hipopotasemia 3
Criterios para la Transición a Insulina Subcutánea
- Criterios de resolución de CAD: glucosa <200 mg/dl, bicarbonato sérico ≥18 mEq/l, y pH venoso ≥7,3 4
- Cuando el paciente pueda comer, iniciar un esquema de múltiples dosis de insulina subcutánea combinando insulina de acción corta/rápida e intermedia/prolongada 4, 2
- Mantener la infusión intravenosa durante 1-2 horas después de iniciar el régimen subcutáneo para garantizar niveles adecuados de insulina plasmática 2, 3
Consideraciones Especiales y Prevención de Complicaciones
- En casos de CAD severa, puede ser necesario mantener dosis altas de insulina (4-6 U/hora o más) con infusión de glucosa apropiada hasta que el bicarbonato sérico se normalice 7
- Evitar cambios bruscos en la glucemia (no más de 50-75 mg/dl/hora) para prevenir complicaciones neurológicas como el edema cerebral 3
- La hipopotasemia es una complicación frecuente, especialmente con dosis estándar de insulina (0,1 U/kg/hora) y en pacientes desnutridos 5
La cetoacidosis diabética requiere un manejo cuidadoso de la infusión de insulina, con ajustes frecuentes basados en la monitorización de glucemia y parámetros metabólicos para lograr una resolución efectiva y segura de la acidosis mientras se evitan complicaciones como hipoglucemia e hipopotasemia.