Manejo Perioperatorio de Enoxaparina Tromboprofiláctica
Recomendación Principal
La enoxaparina tromboprofiláctica debe suspenderse el día de la cirugía, con la última dosis administrada al menos 24 horas antes de procedimientos con bajo riesgo de sangrado y 48 horas antes de procedimientos con alto riesgo de sangrado. 1
Consideraciones Generales
- La interrupción perioperatoria de anticoagulantes es necesaria para minimizar el riesgo de sangrado mientras se mantiene la protección contra eventos tromboembólicos 1
- La enoxaparina tiene un efecto anticoagulante predecible que permite una suspensión temporal adecuada antes de procedimientos quirúrgicos 1
- No se recomienda el "bridging" o terapia puente con heparina no fraccionada en pacientes que reciben enoxaparina profiláctica, ya que aumenta el riesgo de sangrado sin beneficio adicional 1
Tiempo de Suspensión Según Riesgo de Sangrado
Procedimientos con Bajo Riesgo de Sangrado
- Suspender la última dosis de enoxaparina tromboprofiláctica 24 horas antes del procedimiento 1, 2
- Ejemplos de procedimientos con bajo riesgo: extracciones dentales, cirugía dermatológica menor, cataratas, endoscopias sin biopsia 1
Procedimientos con Alto Riesgo de Sangrado
- Suspender la última dosis de enoxaparina tromboprofiláctica 48 horas antes del procedimiento 1
- Ejemplos de procedimientos con alto riesgo: neurocirugía, cirugía urológica compleja, cirugía cardiovascular, procedimientos con anestesia neuroaxial 1
Consideraciones Especiales
Pacientes con Insuficiencia Renal
- En pacientes con aclaramiento de creatinina entre 15-29 ml/min, considerar suspender la enoxaparina al menos 36 horas antes de procedimientos con bajo riesgo de sangrado 1
- Para procedimientos con alto riesgo de sangrado en estos pacientes, suspender al menos 48 horas antes 1
Anestesia Neuroaxial
- En pacientes que recibirán anestesia espinal o epidural, la enoxaparina profiláctica debe suspenderse al menos 12 horas antes del procedimiento 2
- Para dosis intermedias o terapéuticas, el tiempo de suspensión debe ser de al menos 24 horas 2
Reinicio Postoperatorio
Procedimientos con Bajo Riesgo de Sangrado
- Reiniciar la enoxaparina tromboprofiláctica 24 horas después del procedimiento si se ha logrado una hemostasia adecuada 1
Procedimientos con Alto Riesgo de Sangrado
- Reiniciar la enoxaparina tromboprofiláctica 48-72 horas después del procedimiento 1
- En pacientes con alto riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) que requieren retraso en el reinicio de dosis completas, considerar dosis profilácticas bajas durante los primeros 2-3 días postoperatorios 1, 2
Beneficios de la Profilaxis Extendida
- La profilaxis extendida con enoxaparina (hasta 4 semanas) después de cirugía abdominal o pélvica por cáncer reduce significativamente la incidencia de TEV comparado con la profilaxis de una semana (4,8% vs 12,0%) 1, 3
- No hay diferencias significativas en las tasas de sangrado u otras complicaciones entre la profilaxis extendida y la estándar 3
Errores Comunes a Evitar
- Suspender la enoxaparina demasiado temprano puede aumentar el riesgo de eventos tromboembólicos perioperatorios 1
- No reiniciar la profilaxis postoperatoria aumenta el riesgo de TEV, especialmente en pacientes sometidos a cirugía oncológica 1, 3
- Administrar la primera dosis postoperatoria demasiado pronto (menos de 24 horas) puede aumentar el riesgo de sangrado 2
- Utilizar "bridging" con heparina no fraccionada en pacientes que reciben enoxaparina profiláctica aumenta innecesariamente el riesgo de sangrado 1