Corrección de Hiponatremia Severa (Na 111 mmol/L)
La corrección de hiponatremia severa con Na de 111 mmol/L debe realizarse de manera controlada, limitando el aumento a un máximo de 8 mmol/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica. 1
Evaluación inicial
- Evaluar el estado de volumen del paciente (hipovolémico, euvolémico o hipervolémico) para determinar la causa subyacente y guiar el tratamiento adecuado 1
- Solicitar osmolalidad sérica y urinaria, electrolitos urinarios y ácido úrico para diferenciar entre SIADH y otras causas 1
- Determinar la gravedad de los síntomas para establecer la velocidad de corrección 1
Tratamiento según gravedad de síntomas
Para síntomas graves (convulsiones, coma)
- Administrar solución salina hipertónica al 3% con el objetivo inicial de corregir 6 mmol/L en las primeras 6 horas o hasta que los síntomas graves se resuelvan 1
- Calcular el déficit de sodio utilizando la fórmula: Aumento deseado en Na (mEq/L) × (0,5 × peso corporal ideal en kg) 1
- Monitorizar el sodio sérico cada 2 horas durante la corrección inicial 1
- Una vez resueltos los síntomas graves, disminuir la velocidad de corrección 2
Para síntomas leves o asintomáticos
- Implementar una corrección más lenta y controlada 1
- En hiponatremia hipovolémica: suspender diuréticos y administrar solución salina isotónica (0,9% NaCl) 1
- En hiponatremia euvolémica (SIADH): restricción hídrica a 1 L/día 2, 1
- En hiponatremia hipervolémica (cirrosis, insuficiencia cardíaca): restricción hídrica a 1-1,5 L/día y considerar infusión de albúmina 1
Protocolo de infusión segura
- Calcular la dosis total de sodio necesaria para aumentar el Na en 6-8 mmol/L en 24 horas 1
- Preparar solución salina hipertónica al 3% (contiene 513 mmol/L de sodio) 1
- Administrar en infusión lenta y controlada, ajustando según niveles de sodio sérico 1
- Monitorizar frecuentemente el sodio sérico (cada 2-4 horas inicialmente) 1
Fórmula para calcular la velocidad de infusión de solución salina al 3%
- Velocidad (mL/h) = [Peso (kg) × 0,6 × (Na deseado - Na actual)] / (513 × horas de infusión) 1
- Ejemplo para un paciente de 70 kg con Na de 111 mmol/L:
- Para aumentar 6 mmol/L en 24h: (70 × 0,6 × 6) / (513 × 24) = 0,34 mL/kg/h ≈ 24 mL/h 1
Estrategia combinada para mayor seguridad
- Considerar la administración concurrente de desmopresina (1-2 μg por vía parenteral cada 6-8 horas) junto con solución salina hipertónica para prevenir la corrección excesiva 3
- Esta estrategia permite un control más preciso de la tasa de corrección y evita diuresis acuosa inesperada 3
Prevención de complicaciones
- No exceder una corrección de 8 mmol/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica 2, 1
- En pacientes con enfermedad hepática avanzada, alcoholismo, malnutrición o encefalopatía previa, limitar la corrección a 4-6 mmol/L por día 1
- Si ocurre una corrección excesiva, considerar disminuir el sodio con agua libre o desmopresina 1
- Vigilar signos de síndrome de desmielinización osmótica (disartria, disfagia, disfunción oculomotora, cuadriparesia) que típicamente aparecen 2-7 días después de una corrección rápida 1
Consideraciones especiales
- En pacientes neuroquirúrgicos, distinguir entre SIADH y cerebral salt wasting (CSW), ya que el CSW requiere reemplazo de volumen y sodio en lugar de restricción hídrica 2, 1
- En pacientes con hemorragia subaracnoidea con riesgo de vasoespasmo, evitar la restricción hídrica 2
- En pacientes con cirrosis, la corrección debe ser aún más cautelosa (4-6 mmol/L por día) debido al mayor riesgo de síndrome de desmielinización 1
Monitorización durante el tratamiento
- Monitorizar el sodio sérico cada 2-4 horas durante la corrección activa 1
- Evaluar continuamente el estado neurológico del paciente 1
- Ajustar la velocidad de infusión según los niveles de sodio sérico 1
- Mantener un registro estricto del balance hídrico 1
La corrección cuidadosa y controlada de la hiponatremia severa es esencial para evitar complicaciones neurológicas graves, manteniendo un equilibrio entre la necesidad de tratar los síntomas agudos y prevenir el síndrome de desmielinización osmótica 4.