Opciones de Anticoagulación en Pacientes con Enfermedad Renal
En pacientes con enfermedad renal, fondaparinux podría ser el anticoagulante de elección en casos de insuficiencia renal severa, ya que ha demostrado menor riesgo de complicaciones hemorrágicas en comparación con enoxaparina, incluso en pacientes con deterioro renal grave. 1
Anticoagulantes Parenterales
Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM)
- En pacientes con insuficiencia renal severa (CrCl <30 mL/min), las HBPM están contraindicadas o requieren ajuste de dosis según las especificaciones de cada país 1
- Enoxaparina requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal severa, ya que puede acumularse y aumentar el riesgo de sangrado 1
- Dalteparina y tinzaparina pueden tener menor acumulación en insuficiencia renal, pero deben usarse con precaución 1
- El riesgo de sangrado con HBPM puede ser hasta dos veces mayor en pacientes con aclaramiento de creatinina <30 mL/min 1
- Se recomienda monitorización de niveles anti-Xa cuando se usan HBPM en pacientes con insuficiencia renal moderada a severa 1
Fondaparinux
- Aunque formalmente contraindicado en insuficiencia renal severa (CrCl <30 mL/min), fondaparinux ha demostrado menor riesgo de complicaciones hemorrágicas en comparación con enoxaparina en pacientes con insuficiencia renal severa 1
- Podría considerarse el anticoagulante de elección en esta situación debido a su perfil de seguridad favorable 1
- Debe evitarse en pacientes referidos para intervención coronaria percutánea y está contraindicado cuando el aclaramiento de creatinina es <30 mL/min 1
Bivalirudin
- En pacientes con CrCl <30 mL/min, se debe reducir la velocidad de infusión a 1.0 mg/kg/h 1
- En pacientes en hemodiálisis, la infusión debe reducirse a 0.25 mg/kg/h 1
- No se requiere reducción de la dosis en bolo 1
- Puede ser una opción para pacientes que desarrollan trombocitopenia inducida por heparina (HIT) y requieren anticoagulación continua 1
Heparina No Fraccionada (HNF)
- Generalmente no requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal 2
- Es una opción más segura para el tratamiento inicial en pacientes con insuficiencia renal severa 1
- Se recomienda monitorización estrecha de la anticoagulación cuando se administran dosis altas de HNF en pacientes con insuficiencia renal severa 2
Inhibidores de la Glicoproteína IIb/IIIa
- Tirofiban: Requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal. Se debe administrar solo el 50% de la dosis si CrCl <30 mL/min 1
- Eptifibatide: Se elimina en un 50% por vía renal. En pacientes con CrCl <50 mL/min, la dosis de infusión debe reducirse a 1 mg/kg/min. La dosis del bolo permanece sin cambios. Está contraindicado en pacientes con CrCl <30 mL/min 1
- Abciximab: No hay recomendaciones específicas para ajuste de dosis en insuficiencia renal, pero se requiere una evaluación cuidadosa del riesgo hemorrágico 1
Anticoagulantes Orales
Antagonistas de la Vitamina K (AVK)
- No requieren ajuste de dosis específico en insuficiencia renal 2
- Pueden ser necesarias dosis menores para alcanzar un INR objetivo específico en pacientes con insuficiencia renal 2
- Son una opción más segura para tratamiento a largo plazo en pacientes con insuficiencia renal severa 1
Anticoagulantes Orales de Acción Directa (DOAC)
- Los DOAC han demostrado ser no inferiores y relativamente seguros en comparación con los anticoagulantes convencionales en pacientes con insuficiencia renal 3
- En pacientes con insuficiencia renal leve, los DOAC se asocian con menor sangrado mayor o clínicamente relevante (OR 0,81; IC 95% 0,72-0,90) y menor incidencia de ictus o embolismo sistémico (OR 0,70; IC 95% 0,54-0,92) 3
- En insuficiencia renal moderada, también muestran menor incidencia de ictus o embolismo sistémico (OR 0,72; IC 95% 0,57-0,92) 3
- Apixaban ha demostrado un perfil de eficacia consistente en subgrupos con insuficiencia renal 4
Consideraciones Especiales
- Los pacientes con enfermedad renal crónica con CrCl <60 mL/min tienen alto riesgo de eventos isquémicos y deben someterse a evaluación invasiva y revascularización siempre que sea posible 1
- La hidratación previa y posterior a la angiografía y/o angioplastia es la estrategia que ha demostrado mayor impacto en la reducción del riesgo de nefropatía inducida por contraste 1
- Se recomienda limitar la cantidad de medio de contraste a un máximo de 50 mL para un procedimiento diagnóstico 1
- La evaluación del nivel de creatinina hasta el día 3 después de la inyección de contraste es necesaria para detectar nefropatía inducida por contraste 1
Algoritmo de Selección de Anticoagulantes según Función Renal
Insuficiencia renal leve a moderada (CrCl 30-60 mL/min):
- HBPM con monitorización de niveles anti-Xa
- Fondaparinux con dosis ajustada
- DOACs con ajuste de dosis según el fármaco específico
- AVK con monitorización estrecha del INR
Insuficiencia renal severa (CrCl <30 mL/min):
- HNF como primera opción para anticoagulación inicial
- Bivalirudin con dosis reducida como alternativa
- AVK para anticoagulación a largo plazo
- Considerar fondaparinux en casos seleccionados donde el beneficio supere el riesgo
Pacientes en hemodiálisis:
- HNF como anticoagulante de elección
- Bivalirudin con dosis reducida (0.25 mg/kg/h)
- AVK para anticoagulación a largo plazo
- Evitar HBPM, fondaparinux y la mayoría de los DOACs
La elección del anticoagulante debe basarse en la gravedad de la insuficiencia renal, la indicación para anticoagulación, el riesgo de sangrado y la disponibilidad de monitorización adecuada 5.