What is the approach to hemodynamic goal-directed resuscitation in the Intensive Care Unit (ICU)?

Reanimación Hemodinámica Guiada por Metas en UCI

La reanimación hemodinámica guiada por metas en UCI debe basarse en parámetros dinámicos en lugar de estáticos, con una evaluación continua de la respuesta a la terapia y ajustes individualizados según la perfusión tisular, abandonando protocolos rígidos como el EGDT original. 1

Evolución del Enfoque de Reanimación Hemodinámica

• Las guías actuales han evolucionado desde el protocolo original de Rivers (EGDT) hacia un enfoque más individualizado basado en la evaluación continua de la respuesta a la terapia 1
• Estudios recientes (ProCESS, ARISE, ProMISe) han demostrado que el uso estricto del protocolo EGDT no reduce la mortalidad en comparación con la atención habitual bien ejecutada 1
• La reanimación inicial debe enfocarse en la identificación temprana y la administración rápida de fluidos, pero sin seguir un protocolo predeterminado 1

Objetivos Hemodinámicos Recomendados

• Presión arterial media (PAM) ≥ 65 mmHg como objetivo inicial en pacientes con shock séptico que requieren vasopresores 1
• Normalización del lactato como marcador de hipoperfusión tisular 1
• Diuresis ≥ 0.5 mL/kg/hora como indicador de perfusión renal adecuada 1
• Evaluación continua de la perfusión tisular y función orgánica 1

Monitorización Hemodinámica

• Se recomienda utilizar variables dinámicas sobre las estáticas para predecir la respuesta a fluidos 1
• La presión venosa central (PVC) por sí sola no es confiable para guiar la reanimación con fluidos, ya que no predice adecuadamente la respuesta a volumen 1
• La monitorización continua de signos vitales es esencial cuando hay disfunción orgánica 1
• La ecocardiografía se ha convertido en una herramienta valiosa para la evaluación detallada de las causas de problemas hemodinámicos 1, 2

Administración de Fluidos

• Iniciar la reanimación con 30 mL/kg de cristaloides en las primeras 3 horas en pacientes con hipoperfusión 1
• Los cristaloides isotónicos son los fluidos de elección para la reanimación inicial 1
• La administración de fluidos debe guiarse por una reevaluación frecuente del estado hemodinámico, ya que la sobrecarga de fluidos tiene efectos perjudiciales 1
• Después de la reanimación inicial, las decisiones sobre administración adicional de fluidos deben basarse en mediciones hemodinámicas funcionales 1

Vasopresores e Inotrópicos

• Norepinefrina es el vasopresor de primera línea para mantener la PAM objetivo 3
• La dosis de norepinefrina debe titularse según la respuesta del paciente, con un rango de mantenimiento promedio de 2-4 mcg/min 3
• En pacientes previamente hipertensos, se recomienda mantener la presión arterial no más de 40 mmHg por debajo de la presión sistólica preexistente 3
• Considerar dobutamina si hay evidencia de disfunción miocárdica o hipoperfusión persistente a pesar de una adecuada volemia 1

Consideraciones Especiales

• La integridad de la capa superficial endotelial es un determinante clave de la disposición de fluidos, y esta se ve comprometida durante la enfermedad crítica 4
• En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o riesgo de edema pulmonar, se debe ser cauteloso con la administración de fluidos 1
• En pacientes con hipertensión intraabdominal, la reanimación agresiva con fluidos puede aumentar la presión intraabdominal y empeorar la respuesta inflamatoria 1

Monitorización de la Microcirculación

• El objetivo final de la reanimación hemodinámica es optimizar la microcirculación de los órganos para satisfacer sus necesidades de oxígeno y metabólicas 5
• Las tecnologías emergentes para evaluar la microcirculación podrían permitir una mayor individualización de la reanimación hemodinámica a nivel tisular 5
• La ecocardiografía transesofágica hemodinámica (hTEE) permite la visualización directa del llenado y función cardíaca, facilitando la guía en tiempo real durante la reanimación 2

Algoritmo de Reanimación Hemodinámica

1. Evaluación inicial: identificar hipoperfusión (hipotensión, lactato elevado, oliguria)
2. Reanimación inicial con cristaloides (30 mL/kg en las primeras 3 horas)
3. Monitorización continua de la respuesta (PAM, lactato, diuresis, perfusión periférica)
4. Si persiste hipotensión: iniciar norepinefrina para mantener PAM ≥ 65 mmHg
5. Evaluación de la respuesta a fluidos mediante parámetros dinámicos
6. Considerar ecocardiografía para evaluar función cardíaca y guiar terapia adicional
7. Ajustar terapia según respuesta individual y objetivos de perfusión tisular

La reanimación hemodinámica guiada por metas ha evolucionado hacia un enfoque más individualizado, abandonando protocolos rígidos y enfocándose en la evaluación continua de la respuesta a la terapia y la perfusión tisular, lo que ha demostrado mejores resultados en términos de morbilidad y mortalidad en pacientes críticos 1.