Tratamiento de la Insuficiencia Adrenal
El tratamiento principal para la insuficiencia adrenal consiste en la terapia de reemplazo con glucocorticoides (hidrocortisona 15-25 mg diarios en dosis divididas) y mineralocorticoides (fludrocortisona 50-200 μg diarios) para pacientes con insuficiencia adrenal primaria. 1, 2
Terapia de Mantenimiento
Reemplazo de Glucocorticoides
- La hidrocortisona es el glucocorticoide preferido para la terapia de reemplazo, típicamente administrada en una dosis diaria total de 15-25 mg dividida en múltiples dosis (generalmente 2-3 veces al día) 1, 2
- Los esquemas de dosificación comunes incluyen tres dosis diarias: 10 mg en la mañana, 5 mg al mediodía y 2,5 mg por la tarde 1, 2
- La primera dosis debe tomarse inmediatamente al despertar, y la última dosis debe tomarse al menos 6 horas antes de acostarse para evitar alteraciones del sueño 1, 2
- El acetato de cortisona puede usarse como alternativa a 18,75-31,25 mg diarios en dosis divididas 1
Reemplazo de Mineralocorticoides
- La fludrocortisona (50-200 μg una vez al día) es necesaria para pacientes con insuficiencia adrenal primaria 1, 2, 3
- Pueden ser necesarias dosis más altas (hasta 500 μg diarios) en niños, adultos jóvenes o durante el último trimestre del embarazo 1
- Se debe aconsejar a los pacientes que consuman sal y alimentos salados sin restricción 1
Manejo Durante el Estrés y la Enfermedad
Crisis Adrenal
- La crisis adrenal requiere tratamiento inmediato con:
- Hidrocortisona 100 mg en bolo IV seguido de 100-300 mg/día como infusión continua o dosis IV/IM divididas cada 6 horas 1, 2, 4
- Administración IV rápida de solución salina isotónica (0,9%) a una velocidad inicial de 1 L/hora, seguida de 3-4 L durante 24 horas con monitorización hemodinámica frecuente 1, 2, 4
- Los glucocorticoides parenterales deben reducirse gradualmente durante 1-3 días hasta la terapia de mantenimiento oral a medida que mejora la condición del paciente 1, 2, 4
Ajustes de Dosis
- Durante enfermedades menores con fiebre, la dosis habitual de glucocorticoides debe duplicarse o triplicarse 1, 4
- La cirugía mayor requiere 100 mg de hidrocortisona IM antes de la anestesia, seguida de 100 mg IM cada 6 horas hasta poder tomar medicamentos orales 1
- La cirugía menor requiere 100 mg de hidrocortisona IM antes de la anestesia, luego doble dosis oral durante 24 horas 1
Prevención de Crisis Adrenal
- Todos los pacientes deben usar joyería de identificación de alerta médica 1, 2, 4
- La educación del paciente debe enfatizar la importancia de aumentar las dosis de esteroides durante enfermedades intercurrentes, vómitos, lesiones u otros factores estresantes 1, 2, 4
- Los factores precipitantes comunes para la crisis adrenal incluyen: enfermedad gastrointestinal con vómitos/diarrea, infecciones, procedimientos quirúrgicos, lesiones y reacciones alérgicas graves 1, 2, 4
Seguimiento y Monitorización
- El seguimiento anual debe incluir: evaluación de síntomas, peso y presión arterial 1, 2
- Las pruebas de laboratorio deben incluir: sodio sérico, potasio, glucosa, HbA1c y hemograma completo 1, 2
- Se debe realizar un cribado de condiciones autoinmunes asociadas, particularmente disfunción tiroidea (TSH, FT4, TPO-Ab) 1, 2
- Se debe realizar una evaluación de los niveles de vitamina B12 para detectar gastritis autoinmune 1
Errores Comunes y Precauciones
- El subreemplazo con mineralocorticoides es común y puede predisponer a los pacientes a crisis adrenales recurrentes 1
- Los medicamentos que pueden afectar el metabolismo de los glucocorticoides (requiriendo ajustes de dosis) incluyen: fármacos antiepilépticos y barbitúricos (pueden aumentar los requerimientos de hidrocortisona), fármacos antifúngicos (pueden afectar el metabolismo), jugo de toronja y regaliz (pueden disminuir los requerimientos de hidrocortisona) 1
- La hipertensión esencial en pacientes con insuficiencia adrenal debe tratarse con vasodilatadores en lugar de suspender el reemplazo de mineralocorticoides 1
Calidad de Vida y Pronóstico
- A pesar del tratamiento de reemplazo esteroideo de última generación, se reporta una reducción en la calidad de vida, capacidad laboral y un aumento en la mortalidad en pacientes con insuficiencia adrenal primaria o secundaria 5
- La educación activa y repetida del paciente sobre el manejo de la insuficiencia adrenal es esencial para prevenir crisis adrenales, que ocurren en aproximadamente el 50% de los pacientes después del diagnóstico 5