What is the treatment for myxedema coma?

Tratamiento del Coma Mixedematoso

El tratamiento del coma mixedematoso requiere hospitalización inmediata en una unidad de cuidados intensivos, administración de levotiroxina intravenosa 300-500 mcg como dosis inicial seguida de 50-100 mcg diarios, junto con hidrocortisona 100 mg IV cada 8 horas, y medidas de soporte vital agresivas. 1

Evaluación y Estabilización Inicial

• La prioridad es asegurar la vía aérea, respiración y circulación, con intubación y ventilación mecánica si es necesario (especialmente con Glasgow ≤8) 1
• Monitorización continua de signos vitales, con especial atención a la temperatura corporal (la hipotermia es común) 2
• Corrección inmediata de hipoglucemia si está presente 1
• Obtener muestras para análisis de laboratorio: TSH, T4 libre, T3 libre, cortisol, electrolitos, gases arteriales 3

Terapia de Reemplazo Hormonal

Administración de Hormona Tiroidea

• Liothyronina (T3) intravenosa:

  • Dosis inicial: 5-20 mcg IV en bolo 4
  • Seguido de 5-10 mcg cada 8-12 horas hasta mejoría clínica 4
  • Ventaja: inicio de acción más rápido (2-4 horas) 5

• Levotiroxina (T4) intravenosa:

  • Dosis de carga: 300-500 mcg IV como dosis inicial 1
  • Seguido de 50-100 mcg IV diarios 1, 5
  • En pacientes ancianos o con enfermedad cardíaca, considerar dosis iniciales más bajas (200-300 mcg) 1

• Terapia combinada T4/T3:

  • Algunos expertos recomiendan la combinación de ambas hormonas para un efecto más rápido y completo 2
  • La conversión periférica de T4 a T3 puede estar alterada en pacientes críticos 5

Terapia de Soporte

• Administración de glucocorticoides:

  • Hidrocortisona 100 mg IV cada 8 horas hasta descartar insuficiencia suprarrenal concomitante 1, 2
  • Continuar hasta que se confirme función adrenal normal o se estabilice el paciente 6

• Manejo de temperatura:

  • Calentamiento pasivo con mantas térmicas 6
  • Evitar calentamiento activo agresivo que puede causar vasodilatación periférica y colapso circulatorio 2

• Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas:

  • Hiponatremia: corrección lenta con solución salina isotónica o hipertónica según severidad 7
  • Monitorización frecuente de electrolitos séricos 3

• Soporte ventilatorio y hemodinámico:

  • Ventilación mecánica si es necesario 1
  • Vasopresores en caso de hipotensión persistente 2
  • Monitorización hemodinámica invasiva en casos severos 8

Tratamiento de Factores Precipitantes

• Identificar y tratar agresivamente cualquier factor precipitante 6:
  • Infecciones: antibióticos de amplio espectro empíricos hasta resultados de cultivos 2
  • Exposición al frío: calentamiento pasivo 6
  • Medicamentos sedantes: suspender y considerar antagonistas específicos 3
  • Insuficiencia cardíaca: tratamiento estándar con precaución por riesgo de arritmias 2

Transición a Terapia de Mantenimiento

• Una vez que el paciente está estable, transición a levotiroxina oral 1:
  • Dosis típica de mantenimiento: 1.6 μg/kg/día 1
  • Para pacientes ancianos o con enfermedad cardíaca: comenzar con 25-50 μg diarios y titular gradualmente 1
  • Monitorizar TSH cada 6-8 semanas hasta alcanzar valores normales 1

Complicaciones y Consideraciones Especiales

• Vigilar estrechamente por arritmias cardíacas durante la reposición hormonal 5
• La mortalidad sigue siendo alta (30-60%) a pesar del tratamiento adecuado 3
• El retraso en el diagnóstico y tratamiento aumenta significativamente la mortalidad 6
• Considerar que algunos pacientes pueden desarrollar coma mixedematoso incluso con hipotiroidismo subclínico 7

Puntos Clave para Recordar

• El coma mixedematoso es una emergencia médica con alta mortalidad 2
• El tratamiento debe iniciarse ante la sospecha clínica, sin esperar confirmación de laboratorio 2
• La terapia con hormonas tiroideas debe ser agresiva pero cuidadosa, especialmente en pacientes ancianos o con enfermedad cardíaca 1
• La identificación y tratamiento de factores precipitantes es fundamental para mejorar el pronóstico 6