Fisiopatología y Manejo Inicial de la Pancreatitis Aguda en Pediatría
El manejo inicial de la pancreatitis aguda en pacientes pediátricos debe centrarse en la reanimación con líquidos cristaloides isotónicos, control adecuado del dolor con enfoque multimodal, alimentación enteral temprana (dentro de las primeras 48 horas) y diagnóstico etiológico oportuno. 1, 2
Evaluación y Diagnóstico Inicial
- El diagnóstico correcto debe establecerse dentro de las primeras 48 horas de admisión, con determinación de la etiología en al menos el 80% de los casos 1
- Los estudios de laboratorio iniciales deben incluir:
- Amilasa o lipasa sérica
- Triglicéridos
- Calcio sérico
- Pruebas hepáticas (bilirrubina, AST, ALT, fosfatasa alcalina) 1
- La ecografía abdominal debe realizarse al ingreso para detectar colelitiasis o coledocolitiasis como posible causa 1
- La estratificación de gravedad debe realizarse en todos los pacientes dentro de las 48 horas del diagnóstico para guiar el manejo apropiado 1, 3
Reanimación con Líquidos
- La reanimación con líquidos es fundamental para optimizar la perfusión tisular pancreática y prevenir complicaciones 1, 3
- Se recomiendan cristaloides isotónicos, evitando la sobrecarga de líquidos 1
- La terapia debe guiarse por reevaluaciones frecuentes del estado hemodinámico 1, 3
- Se deben monitorizar marcadores como hematocrito, nitrógeno ureico, creatinina y lactato como indicadores del estado de volumen y perfusión tisular 3
- A diferencia del manejo histórico con reanimación agresiva, actualmente se prefiere una reanimación moderada para evitar complicaciones como el síndrome compartimental abdominal 4, 5
Control del Dolor
- El control del dolor es una prioridad clínica y debe abordarse de manera inmediata 1, 3
- Se recomienda un enfoque multimodal para la analgesia 1, 3
- En pacientes no intubados, se prefiere hidromorfona sobre morfina o fentanilo 3
- Se deben evitar los AINE en pacientes con lesión renal aguda 1, 3
Soporte Nutricional
- La alimentación enteral temprana (dentro de las primeras 48 horas) ha demostrado mejorar los resultados y reducir la estancia hospitalaria, contrario al antiguo paradigma de mantener al paciente en ayuno 2, 6
- La alimentación nasogástrica puede utilizarse de manera segura y es efectiva en aproximadamente el 80% de los casos 1
- Tanto la alimentación gástrica como yeyunal pueden utilizarse de forma segura 3
- La nutrición parenteral total debe evitarse, pero puede considerarse la nutrición parenteral parcial si la vía enteral no es completamente tolerada 1, 3
- Un estudio de mejora de calidad demostró que aumentar el porcentaje de pacientes que reciben nutrición enteral temprana del 40% al 84% redujo significativamente la estancia hospitalaria de 5.5 a 4 días 2
Manejo Específico según Etiología
Pancreatitis Biliar
- CPRE urgente (dentro de las 24 horas) debe realizarse en pacientes con pancreatitis biliar que tienen colangitis concomitante 1, 3
- CPRE temprana (dentro de las 72 horas) está indicada en aquellos con alta sospecha de cálculo persistente en el conducto biliar común 1, 3
- Todos los pacientes con pancreatitis biliar deben someterse a un manejo definitivo de los cálculos biliares durante la misma hospitalización 1
Otras Etiologías
- Los factores de riesgo más comunes para pancreatitis aguda pediátrica incluyen enfermedad biliar, fármacos/toxinas y causas idiopáticas 6
- Es fundamental identificar y abordar la causa subyacente para prevenir recurrencias 6
Monitorización y Complicaciones
- Se requiere monitorización regular de signos vitales, balance de líquidos y función orgánica 3
- Las complicaciones sistémicas y locales, incluyendo SIRS, necrosis y colecciones de líquido, pueden ocurrir en hasta un tercio de los pacientes 6
- Los pacientes con insuficiencia orgánica persistente, signos de sepsis o deterioro del estado clínico 6-10 días después del ingreso requieren tomografía computarizada 1
- El manejo en, o la derivación a, una unidad especializada es necesario para pacientes con pancreatitis necrotizante extensa o con otras complicaciones 1
Consideraciones Especiales y Puntos Clave
- La pancreatitis aguda pediátrica puede diferir significativamente de la enfermedad en adultos, con diferentes factores de riesgo y resultados 6
- La mayoría de los casos pediátricos son leves con resolución espontánea, pero hasta un tercio pueden tener enfermedad moderada o grave 6
- No se recomiendan antibióticos profilácticos de rutina, incluso en pancreatitis grave y necrotizante 3
- La mortalidad debe ser inferior al 10% en general, y menos del 30% en pancreatitis grave (complicada) 1