What is the management for a COVID-19 patient on a nasal cannula (NC) with regards to oxygen saturation?

Gestion de la saturation chez les patients COVID-19 sous canule nasale

Pour les patients COVID-19 sous canule nasale présentant une insuffisance respiratoire hypoxémique, nous suggérons l'utilisation d'oxygénothérapie à haut débit (HFNC) ou de pression positive continue (CPAP) non invasive délivrée par casque ou masque facial en l'absence d'indications immédiates d'intubation endotrachéale.

Stratégie d'oxygénation initiale

• Commencer l'oxygénothérapie si la SpO2 est < 92%, et impérativement si la SpO2 est < 90% 1
• Maintenir la SpO2 entre 90-96%, sans dépasser 96% pour éviter l'hyperoxie 1
• Surveiller étroitement les signes vitaux, l'état respiratoire et les changements de l'indice d'oxygénation 1

Progression vers l'oxygénothérapie à haut débit (HFNC)

• Utiliser l'oxygénothérapie à haut débit (HFNC) si l'oxygénothérapie conventionnelle par canule nasale standard est insuffisante 1
• Le HFNC délivre un débit élevé de gaz humidifié et chauffé (30-60 L/min) avec une concentration d'oxygène contrôlée 1
• Le HFNC a montré une réduction de la mortalité à 90 jours et une augmentation du nombre de jours sans ventilateur par rapport à l'oxygénothérapie standard 1

Surveillance et indicateurs de progression

• Surveiller l'indice ROX (rapport entre SpO2/FiO2 et fréquence respiratoire) après 2-6h de HFNC 2:
  • ROX > 4,98 à 6h et > 4,53 à 24h prédisent le succès du traitement par HFNC
  • ROX < 3,47 prédit l'échec avec 88% de spécificité
• Facteurs prédictifs d'échec du HFNC nécessitant une escalade thérapeutique 3, 2:
  • Score de comorbidité de Charlson élevé
  • Besoin accru de débit d'oxygène
  • Fréquence respiratoire > 35/min
  • PaO2/FiO2 < 150

Décubitus ventral (pronation)

• Envisager le décubitus ventral chez les patients non intubés sous oxygénothérapie 1
• La pronation peut améliorer significativement l'oxygénation et soulager les symptômes 4
• Recommander des séances de 6-8 heures de pronation comme intervention précoce pour prévenir la progression vers le SDRA 4

Indications pour l'escalade thérapeutique

• Si aucune amélioration ou détérioration de l'état ou de l'indice d'oxygénation ≤ 150 mmHg dans un délai court (1-2h) sous HFNC ou VNI, procéder rapidement à l'intubation endotrachéale et à la ventilation mécanique invasive 1
• 48% des échecs du HFNC surviennent dans les premières 24h de traitement 2
• Ne pas retarder la ventilation mécanique chez les patients qui ne répondent pas au traitement 1

Précautions importantes

• Le HFNC et la CPAP sont classés comme générateurs d'aérosols et doivent être administrés dans un environnement sécurisé avec du personnel portant un équipement de protection individuelle approprié 1
• Limiter le débit d'oxygène au minimum nécessaire (de préférence < 5 L/min) pour maintenir la saturation artérielle en oxygène afin de réduire le risque d'aérosolisation 1
• Pour les patients nécessitant une ventilation mécanique invasive, adopter une stratégie de ventilation protectrice des poumons: volume courant bas (4-6 ml/kg) et pression plateau basse (< 30 cmH2O) 1

Considérations spéciales

• Le taux d'intubation pour les patients sous CPAP varie de 4% à 51% (médiane 22%) 1
• Le HFNC peut être utilisé avec succès même en dehors de l'USI avec une surveillance appropriée 5
• Le HFNC peut également être utile dans le sevrage des patients COVID-19 après une ventilation mécanique 6