Fisiopatología y Manejo Inicial de la Pancreatitis Aguda en Pediatría
El manejo inicial de la pancreatitis aguda en pacientes pediátricos debe centrarse en la reanimación con líquidos dirigida por objetivos, control adecuado del dolor, alimentación oral temprana según tolerancia, y abordar la etiología subyacente. 1, 2
Fisiopatología de la Pancreatitis Aguda Pediátrica
- La pancreatitis aguda pediátrica tiene una incidencia cercana a la de adultos, pero con diferentes causas y resultados clínicos 3
- Los factores de riesgo más comunes incluyen enfermedad biliar, toxinas/medicamentos y causas idiopáticas 2
- Aproximadamente un tercio de los pacientes pueden desarrollar enfermedad moderada o grave, o progresar a pancreatitis recurrente o crónica 2
Evaluación Inicial y Reanimación
- Se requiere una evaluación completa de la gravedad para guiar el nivel de atención y manejo adecuados 1
- La terapia con líquidos dirigida por objetivos es fundamental para optimizar la perfusión tisular sin esperar el deterioro hemodinámico 1, 4
- Se deben monitorizar marcadores de laboratorio como hematocrito, nitrógeno ureico en sangre, creatinina y lactato como indicadores del estado de volumen y perfusión tisular 1, 4
- Se deben evitar los líquidos con hidroxietilalmidón (HES) en la reanimación 1
Control del Dolor
- El control del dolor es una prioridad clínica y debe abordarse con prontitud 1
- Se recomienda un enfoque multimodal para la analgesia, con hidromorfona (Dilaudid) como opioide preferido en pacientes no intubados 1
- Se deben evitar los AINE en pacientes con lesión renal aguda 1
- En casos graves que requieren dosis altas de opioides por períodos prolongados, se debe considerar la analgesia epidural 1
Soporte Nutricional
- Se recomienda fuertemente la alimentación oral temprana (dentro de las primeras 24 horas) en lugar de mantener a los pacientes en ayuno 1, 2
- Para pacientes que no toleran la ingesta oral, se recomienda la nutrición enteral sobre la parenteral para prevenir la insuficiencia intestinal y las complicaciones infecciosas 1
- Tanto las vías de alimentación gástrica como yeyunal pueden utilizarse de manera segura 1
- Se debe evitar la nutrición parenteral total, pero se puede considerar la nutrición parenteral parcial para alcanzar los requerimientos calóricos y proteicos si la vía enteral no es completamente tolerada 1
Manejo de Antibióticos
- No se recomiendan antibióticos profilácticos de rutina en la pancreatitis aguda, incluso en pancreatitis grave y necrotizante 1
- Los antibióticos deben administrarse solo cuando ocurren infecciones específicas (respiratorias, urinarias, biliares o relacionadas con catéteres) 1
Manejo Según la Etiología
Pancreatitis Biliar
- CPRE urgente (dentro de las 24 horas) en pacientes con pancreatitis biliar que tienen colangitis concomitante 1
- CPRE temprana (dentro de las 72 horas) para pacientes con alta sospecha de cálculo persistente en el conducto biliar común, conducto biliar común persistentemente dilatado o ictericia 1
Pancreatitis Alcohólica (menos común en pediatría)
- Intervención breve sobre el alcohol durante la admisión para pacientes con pancreatitis inducida por alcohol 1
Evaluación Diagnóstica
- Al ingreso, todos los pacientes deben tener mediciones séricas de amilasa o lipasa, triglicéridos, calcio y química hepática 1
- Se debe realizar una ecografía abdominal para buscar colelitiasis o coledocolitiasis 1
- Se debe realizar una TC dinámica dentro de los 3-10 días de admisión en casos graves para evaluar complicaciones y necrosis 1
Monitorización y Complicaciones
- Es esencial la monitorización regular de signos vitales, balance de líquidos y función orgánica 1, 5
- Los pacientes con pancreatitis grave requieren monitorización más intensiva, incluyendo presión venosa central y análisis de gases arteriales 5
- Es crucial el reconocimiento y manejo temprano de complicaciones como necrosis infectada, falla orgánica y síndrome compartimental abdominal 1, 5
- Las complicaciones sistémicas y locales, incluyendo SIRS, necrosis y colecciones de líquido, pueden ocurrir en hasta un tercio de los pacientes pediátricos 2
Consideraciones Especiales en Pediatría
- La pancreatitis aguda pediátrica debe reconocerse como una entidad separada de la pancreatitis aguda en adultos, dado que las causas y los resultados de la enfermedad son diferentes 3
- La mayoría de los casos pediátricos se resuelven espontáneamente con manejo conservador, pero un subconjunto de niños puede progresar a pancreatitis aguda grave 3, 2
- El manejo de colecciones de líquido y necrosis en niños debe seguir un enfoque escalonado cuidadoso 2