What is the pathophysiology and management of acute pancreatitis?

Fisiopatología de la Pancreatitis Aguda

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio del páncreas caracterizado por la activación prematura de enzimas digestivas dentro de las células acinares, lo que conduce a la autodigestión del tejido pancreático y una respuesta inflamatoria sistémica.

Definición y Clasificación

• La pancreatitis aguda se define como un proceso inflamatorio agudo del páncreas, con afectación variable de otros tejidos regionales o sistemas orgánicos remotos 1.

• Se clasifica en tres categorías según su gravedad:

  • Pancreatitis aguda leve: asociada con disfunción orgánica mínima y recuperación sin complicaciones, siendo el edema intersticial del páncreas la característica patológica predominante 2.
  • Pancreatitis aguda moderadamente severa: presenta fallo orgánico transitorio (menos de 48 horas), complicaciones locales o exacerbación de comorbilidades 2.
  • Pancreatitis aguda severa: asociada con fallo orgánico persistente (más de 48 horas) y/o complicaciones locales como necrosis (con infección), pseudoquiste o absceso 1, 2.

Mecanismos Fisiopatológicos

• El mecanismo principal de la pancreatitis aguda es la activación intrapancreática de enzimas digestivas, especialmente el tripsinógeno a tripsina, que conduce a la autodigestión del páncreas 3, 4.

• En la pancreatitis biliar (causa más común), la obstrucción del conducto pancreático-biliar común por cálculos biliares provoca:

  • Hiperstimulación pancreática
  • Aumento de la presión en el conducto pancreático
  • Reflujo de tripsina activa
  • Activación descontrolada de tripsina dentro de las células acinares pancreáticas 3

• La activación enzimática dentro del páncreas conduce a:

  • Autodigestión de la glándula
  • Inflamación local
  • Liberación de mediadores inflamatorios
  • Infiltración masiva de neutrófilos y macrófagos 5

• Las proteínas quinasas activadas por mitógenos (MAPK) juegan un papel importante en la cascada inflamatoria y la necrosis celular 5.

Complicaciones Locales

• Colecciones líquidas agudas: aparecen al inicio de la pancreatitis aguda, se localizan en o cerca del páncreas, y carecen de pared de tejido de granulación o fibroso 2.

• Necrosis pancreática: áreas de parénquima pancreático no viable, típicamente asociadas con necrosis de la grasa peripancreática 1, 2.

• Necrosis infectada: aparición de infección en la necrosis pancreática, lo que triplica el riesgo de mortalidad 1, 2.

• Pseudoquiste agudo: colección de jugo pancreático encerrada en una pared de tejido fibroso o de granulación que surge después de un ataque de pancreatitis aguda, requiriendo cuatro o más semanas desde el inicio 1, 2.

• Absceso pancreático: colección intraabdominal circunscrita de pus, generalmente cerca del páncreas, que contiene poca o ninguna necrosis pancreática 1, 2.

Respuesta Inflamatoria Sistémica y Fallo Orgánico

• La pancreatitis aguda severa se caracteriza por una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) que puede conducir a fallo orgánico 1.

• El fallo orgánico persistente (cardiovascular, respiratorio y/o renal) está asociado con alta mortalidad 1.

• Los pacientes con fallo orgánico persistente y necrosis infectada tienen el mayor riesgo de muerte 1, 6.

Manejo Clínico

• Evaluación de la gravedad: Es fundamental identificar tempranamente a los pacientes con riesgo de desarrollar pancreatitis severa 7.

• Manejo inicial:

  • Todos los casos de pancreatitis aguda severa deben manejarse inicialmente en una unidad de cuidados intensivos o alta dependencia con soporte completo de sistemas 1.
  • La reanimación con líquidos y el control del dolor son pilares del tratamiento inicial 7.

• Estudios de imagen:

  • Se debe realizar una ecografía de cuadrante superior derecho para identificar cálculos biliares 1.
  • La TC dinámica debe realizarse en todos los pacientes con pancreatitis aguda severa entre los tres y diez días de ingreso 1.

• Manejo de la pancreatitis biliar:

  • En la pancreatitis biliar leve, se debe realizar un manejo definitivo de los cálculos biliares, idealmente dentro de dos semanas y no más de cuatro semanas 1.
  • La CPRE con esfinterotomía está indicada en pancreatitis biliar severa, ictericia o colangitis 1.

• Manejo de complicaciones:

  • La necrosis infectada requiere drenaje o desbridamiento 6.
  • El manejo en una unidad especializada es necesario en pacientes con pancreatitis necrotizante extensa o con otras complicaciones 1.

Pronóstico

• La mortalidad debe ser inferior al 10% en general y menos del 30% en grupos severos 1.

• La resolución del fallo orgánico dentro de las 48 horas sugiere un buen pronóstico 1.

• En el 80% de los pacientes, la enfermedad sigue un curso autolimitado, pero en el resto, la necrosis pancreática y el fallo orgánico sistémico conllevan una tasa de mortalidad de hasta el 40% 6.