El líquido pleural no es específico para tuberculosis
El líquido pleural por sí solo no es específico para el diagnóstico de tuberculosis, requiriendo técnicas complementarias para confirmar esta etiología. 1
Características del líquido pleural en tuberculosis
- El líquido pleural tuberculoso generalmente es un exudado con predominio de linfocitos, pero esta característica no es exclusiva de la tuberculosis 1, 2
- Las tinciones para bacilos ácido-alcohol resistentes en líquido pleural son positivas solo en 10-20% de los casos de tuberculosis pleural 1
- Los cultivos de líquido pleural para Mycobacterium tuberculosis son positivos en menos del 40% de los casos 2
- La ausencia de células mesoteliales reactivas abundantes en el líquido pleural puede sugerir tuberculosis, ya que solo el 1,2% de los derrames tuberculosos presentan numerosas células mesoteliales 3
Métodos diagnósticos recomendados
- La biopsia pleural enviada tanto para examen histológico como para cultivo mejora la tasa diagnóstica hasta aproximadamente un 90% 1
- La determinación de adenosina deaminasa (ADA) en líquido pleural es útil, con niveles superiores a 40-47 U/L altamente sugestivos de tuberculosis en derrames linfocíticos 1, 4, 2
- Sin embargo, los niveles elevados de ADA también pueden encontrarse en empiemas, pleuritis reumatoide y algunas neoplasias, lo que disminuye su utilidad en países con baja prevalencia de tuberculosis 1
- Los niveles elevados de interferón-gamma en líquido pleural son prácticamente diagnósticos de pleuritis tuberculosa en pacientes con exudados linfocíticos 2
Consideraciones especiales
- En pacientes con VIH, las tres causas principales de derrame pleural son el sarcoma de Kaposi, los derrames paraneumónicos y la tuberculosis 1, 5
- Las pruebas de liberación de interferón-gamma (IGRA) en líquido pleural tienen una sensibilidad del 75% y especificidad del 82%, lo que no las hace suficientemente útiles como único método diagnóstico 6
- Las técnicas moleculares como la PCR digital (dPCR) para secuencias de inserción IS6110 o IS1081 muestran mayor sensibilidad que la microscopía, cultivo y Xpert MTB/RIF, pero aún no son perfectas (sensibilidad del 59% para tuberculosis pleural total) 7
Algoritmo diagnóstico recomendado
- Ante un derrame pleural exudativo con predominio linfocitario, solicitar ADA en líquido pleural 1, 2
- Si el ADA es >40 U/L en un contexto clínico compatible y en área de alta prevalencia de tuberculosis, considerar iniciar tratamiento empírico antituberculoso 1, 2
- En casos dudosos o en áreas de baja prevalencia, realizar biopsia pleural para estudio histológico y cultivo 1
- La combinación de prueba de tuberculina positiva y derrame pleural exudativo con predominio de linfocitos puede ser suficiente para justificar tratamiento antituberculoso empírico en áreas de alta prevalencia 1
Diagnóstico diferencial
- En casos de derrames pleurales persistentes no diagnosticados, siempre reconsiderar tuberculosis y embolia pulmonar, ya que son trastornos que responden a tratamiento específico 1, 8
- Otras causas comunes de derrame pleural incluyen insuficiencia cardíaca (29%), neoplasias (26%), neumonía (16%), tuberculosis (6%), postquirúrgico (4%), enfermedades pericárdicas (4%) y cirrosis (3%) 5
- En pacientes con VIH, considerar también sarcoma de Kaposi (un tercio de los casos), derrames paraneumónicos (28%), neumonía por Pneumocystis carinii (10%) y linfoma (7%) 1