Traitement de la Fibrillation Auriculaire
Le traitement de la fibrillation auriculaire repose sur deux stratégies principales : le contrôle du rythme cardiaque et la prévention des complications thromboemboliques par anticoagulation. 1
Évaluation initiale
- Un électrocardiogramme est nécessaire pour confirmer le diagnostic, évaluer la fréquence ventriculaire et identifier d'éventuelles anomalies structurelles 1
- Une échocardiographie transthoracique est recommandée pour évaluer la fonction ventriculaire gauche, la taille de l'oreillette gauche et détecter d'éventuelles valvulopathies 1
- Des analyses sanguines (fonction thyroïdienne, rénale et hépatique) sont importantes pour identifier les causes réversibles 1
Prévention des accidents vasculaires cérébraux
- Évaluer le risque d'AVC à l'aide du score CHA₂DS₂-VA 1
- Initier une anticoagulation orale pour tous les patients éligibles avec un score CHA₂DS₂-VA ≥2 1
- Privilégier les anticoagulants oraux directs (AOD) comme l'apixaban, le dabigatran, l'édoxaban ou le rivaroxaban par rapport aux antagonistes de la vitamine K, sauf chez les patients porteurs de valves mécaniques ou de sténose mitrale 1
- L'apixaban a démontré une supériorité par rapport à la warfarine pour réduire le risque d'AVC et d'embolie systémique (HR 0,79; IC 95% 0,66-0,95) 2
Stratégie de contrôle de la fréquence cardiaque
Pour les patients avec fonction ventriculaire préservée (FEVG >40%) :
- Les bêta-bloquants (métoprolol, esmolol) ou les antagonistes calciques non-dihydropyridiniques (diltiazem, vérapamil) sont recommandés en première intention 3, 1
- Le diltiazem peut être administré à une dose de 60-120 mg trois fois par jour (120-360 mg en libération prolongée) 3
- Le vérapamil peut être administré à une dose de 40-120 mg trois fois par jour (120-480 mg en libération prolongée) 3
Pour les patients avec fonction ventriculaire réduite (FEVG ≤40%) :
En cas d'urgence ou d'instabilité hémodynamique :
Stratégie de contrôle du rythme
- La cardioversion électrique immédiate est recommandée pour les patients présentant une fibrillation auriculaire aiguë avec instabilité hémodynamique 1
- Pour les patients symptomatiques ou avec une fibrillation auriculaire de nouvelle apparition, envisager une stratégie de contrôle du rythme 1
- Assurer une anticoagulation thérapeutique pendant au moins 3 semaines avant une cardioversion programmée si la durée de la fibrillation auriculaire est >24 heures ou inconnue 1
- Continuer l'anticoagulation orale pendant au moins 4 semaines après la cardioversion, et à long terme chez les patients présentant des facteurs de risque d'AVC 1
Choix des médicaments antiarythmiques
- Pour les patients sans cardiopathie structurelle, la flécaïnide, la propafénone ou le sotalol peuvent être utilisés 3
- Pour les patients avec une fonction ventriculaire anormale mais FEVG >35%, le sotalol ou l'amiodarone sont recommandés 3, 5
- Pour les patients avec FEVG <35%, l'amiodarone est généralement le seul médicament recommandé 3, 5
- L'ablation par cathéter peut être envisagée comme option de deuxième ligne si les médicaments antiarythmiques échouent à contrôler la fibrillation auriculaire 1, 6
Pièges à éviter
- Ne pas sous-doser l'anticoagulation ou l'interrompre de façon inappropriée, ce qui augmente le risque d'AVC 1
- Éviter d'utiliser la digoxine comme seul agent pour le contrôle de la fréquence dans la fibrillation auriculaire paroxystique, car elle est inefficace 1, 7
- Ne pas oublier de poursuivre l'anticoagulation après la cardioversion chez les patients présentant des facteurs de risque d'AVC 1
- Éviter les bêta-bloquants non sélectifs chez les patients présentant un bronchospasme 4
Suivi à long terme
- Réévaluer périodiquement le traitement et rechercher de nouveaux facteurs de risque modifiables 1
- Continuer l'anticoagulation en fonction du risque d'AVC du patient, qu'il soit en fibrillation auriculaire ou en rythme sinusal 1
- Surveiller régulièrement le traitement anticoagulant : hebdomadaire pendant l'initiation pour les AVK et mensuelle lorsqu'il est stable 1