What are the criteria and treatment for thyroid storm?

Criterios para Tormenta Tiroidea

La tormenta tiroidea se diagnostica por la presencia de fiebre, taquicardia desproporcionada a la fiebre, alteración del estado mental, síntomas gastrointestinales y arritmias cardíacas, generalmente desencadenados por cirugía, infección, parto o alumbramiento. 1

Criterios Diagnósticos

• La tormenta tiroidea se caracteriza por una exacerbación severa aguda de los signos y síntomas de hipertiroidismo 2
• Es una emergencia médica que afecta a un pequeño porcentaje de mujeres embarazadas con hipertiroidismo 2
• Los criterios clínicos incluyen la escala de puntos de Burch-Wartofsky y los criterios diagnósticos de la Asociación Japonesa de Tiroides 1
• Los hallazgos clínicos principales son:
  • Fiebre 1
  • Taquicardia desproporcionada a la fiebre 1
  • Estado mental alterado con agitación severa 3
  • Signos de insuficiencia cardíaca congestiva 1
  • Vómitos/diarrea 1
  • Disfunción hepática 1
  • Alteración del sistema nervioso central 1

Factores Desencadenantes

• Debe existir un factor precipitante como 3:
  • Infección 3
  • Contaminación por yodo 3
  • Cirugía 3
  • Tratamiento con I-131 3
  • Uso de amiodarona (33% de los casos) 4
  • Discontinuación de medicamentos antitiroideos (14% de los casos) 4
  • En 33% de los casos no se identifica un factor desencadenante 4

Diagnóstico de Laboratorio

• TSH suprimida y niveles elevados de T4 libre son esenciales para confirmar el diagnóstico 3
• No existe un valor de laboratorio único que establezca el diagnóstico de tormenta tiroidea 1
• La captación de yodo radiactivo por la tiroides puede ser útil cuando está disponible rápidamente 3

Tratamiento

Algoritmo de Tratamiento

1. Bloqueo de la síntesis de hormonas tiroideas:

   • Propiltiouracilo como primera opción ya que inhibe tanto la síntesis de hormonas tiroideas como la conversión periférica de T4 a T3 5, 6
   • Alternativamente, metimazol si el propiltiouracilo no está disponible 5

2. Bloqueo de la liberación de hormonas tiroideas:

   • Administrar solución saturada de yoduro de potasio o yoduro de sodio 1-2 horas después de iniciar el tratamiento con tionamidas 5, 7
   • Es crucial no administrar yodo antes de las tionamidas, ya que esto puede empeorar la tirotoxicosis 5, 7

3. Control de los efectos adrenérgicos:

   • Los betabloqueantes son esenciales para controlar la taquicardia y otros síntomas cardiovasculares 5, 8
   • En casos de inestabilidad hemodinámica, considerar el uso de betabloqueantes de acción corta como esmolol 5
   • Los bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos son una alternativa si los betabloqueantes están contraindicados 7

4. Reducción de la conversión periférica de T4 a T3:

   • Administrar dexametasona u otro corticosteroide para reducir la conversión periférica de T4 a T3 y tratar la posible insuficiencia suprarrenal relativa 5, 7

5. Tratamiento de soporte:

   • Proporcionar oxigenoterapia según sea necesario 5
   • Administrar antipiréticos para controlar la fiebre 5
   • Identificar y tratar los factores precipitantes (infección, cirugía, parto, etc.) 5
   • Hospitalizar a todos los pacientes con tormenta tiroidea, con casos graves que requieren ingreso en UCI 7

Consideraciones Especiales

• En el embarazo, el protocolo de tratamiento es similar al de pacientes no embarazadas 5
• Monitorizar el estado fetal y evitar el parto durante la tormenta tiroidea a menos que sea absolutamente necesario 5
• En pacientes que no pueden tolerar medicamentos orales, se pueden considerar rutas alternativas como enemas o supositorios de propiltiouracilo o metimazol 9

Complicaciones y Monitoreo

• Monitorizar el desarrollo de agranulocitosis con el uso de tionamidas 5, 7
• Vigilar las complicaciones cardíacas como insuficiencia cardíaca 5, 7
• El shock cardiogénico dentro de las primeras 48 horas después del ingreso en la UCI se asocia significativamente con mayor mortalidad 4
• La tasa de mortalidad en la UCI para los casos más graves es del 17%, y la mortalidad a los 6 meses es del 22% 4

Diagnóstico Diferencial

• Sobredosis de simpaticomiméticos 1
• Trastornos por uso de sustancias 1
• Abstinencia alcohólica 1
• Edema pulmonar agudo 1
• Disección aórtica 1
• Golpe de calor 1
• Síndrome serotoninérgico 1
• Sepsis/shock séptico 1