Protocolo de Transfusión Masiva: Componentes e Indicaciones
El protocolo de transfusión masiva (PTM) es esencial para el manejo de pacientes con hemorragia grave y debe activarse inmediatamente cuando se declara una situación de hemorragia masiva, utilizando estrategias de transfusión con ratios elevados (al menos una unidad de plasma por cada dos unidades de concentrado de hematíes) para reducir la mortalidad en pacientes con traumatismos graves. 1, 2
Definición de Transfusión Masiva
- La transfusión masiva se define típicamente como la administración de más de 10 unidades de glóbulos rojos en 24 horas o más de 6 unidades en 6 horas 2, 3
- Representa una respuesta organizada a una hemorragia masiva no controlada que requiere una intervención rápida y coordinada 4
- El objetivo principal es restaurar el volumen circulatorio, mejorar el transporte de oxígeno y prevenir o corregir la coagulopatía 5
Componentes del Protocolo de Transfusión Masiva
Respuesta Clínica y Logística
- Los hospitales deben tener un protocolo de hemorragia mayor que incluya respuestas clínicas, de laboratorio y logísticas 1, 2
- El control inmediato del sangrado evidente es de importancia primordial (presión, torniquete, apósitos hemostáticos) 1, 2
- La activación del protocolo debe ser rápida y eficiente, con roles claramente definidos para todo el personal involucrado 1, 6
Estrategias de Transfusión
- Se recomienda una proporción de 1:1:1 o 1:1:2 de glóbulos rojos, plasma y plaquetas para pacientes con traumatismos graves 1, 2, 6
- La infusión temprana de plasma fresco congelado (15 ml/kg) debe utilizarse si un médico senior anticipa una hemorragia masiva 1, 2
- Para coagulopatía establecida, se necesitará más de 15 ml/kg de plasma fresco congelado para corregirla 1
- La forma más efectiva de lograr un reemplazo rápido de fibrinógeno es mediante concentrado de fibrinógeno o crioprecipitado si el primero no está disponible 1
Monitorización y Objetivos
- Un fibrinógeno < 1 g/l o un tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa) > 1,5 veces lo normal representa una falla hemostática establecida y predice sangrado microvascular 1, 2
- Se debe mantener un recuento plaquetario mínimo de 75 × 10^9/l 1, 2
- La monitorización de calcio, temperatura y pH es fundamental para prevenir complicaciones adicionales 5
Indicaciones del Protocolo de Transfusión Masiva
Traumatismos
- Principal indicación en casos de traumatismos graves con hemorragia significativa 1, 2
- Especialmente indicado en trauma con shock hemorrágico, donde representa el 80% de las muertes en quirófano y hasta el 50% de las muertes en las primeras 24 horas 1, 7
Hemorragia Obstétrica
- Indicado en casos de hemorragia obstétrica masiva, como en la embolia de líquido amniótico donde la coagulación intravascular diseminada acompaña a más del 80% de los casos 1
- Se prefiere el crioprecipitado sobre el plasma fresco o congelado para minimizar el riesgo de sobrecarga de volumen 1
Otras Indicaciones
- Hemorragia gastrointestinal masiva 4
- Ruptura de aneurisma aórtico abdominal 4
- Cualquier situación clínica con sangrado masivo que comprometa la vida del paciente 5, 4
Consideraciones Logísticas y Prácticas
- La sangre grupo-específica puede administrarse sin realizar un cribado de anticuerpos, ya que los pacientes tendrán mínimos anticuerpos circulantes 1, 2
- La sangre O negativo solo debe usarse si se necesita sangre de inmediato 1, 2
- En hospitales donde la necesidad de tratar hemorragias masivas es frecuente, el uso de "paquetes de shock" desarrollados localmente puede ser útil 1
- La tromboprofilaxis venosa estándar debe iniciarse tan pronto como sea posible después de asegurar la hemostasia, ya que los pacientes desarrollan un estado protrombótico tras una hemorragia masiva 1, 2
Beneficios y Resultados
- Los protocolos de transfusión masiva bien implementados se asocian con menor mortalidad en pacientes con traumatismos 6
- La disponibilidad inmediata de hemoderivados en la sala de trauma cuando llega el paciente y la rapidez en la reposición de sangre mejoran los resultados 6
- La implementación de un protocolo estandarizado facilita la investigación multicéntrica sobre reanimación y control de hemorragias 3
Complicaciones y Precauciones
- Las complicaciones de la transfusión masiva incluyen trastornos interdependientes como coagulopatía, hipotermia, acidosis y alteraciones electrolíticas 5
- También pueden ocurrir fenómenos infecciosos e inmunomoduladores relacionados con la dosis 5
- Es fundamental monitorizar y corregir la hipotermia, la hipofibrinogenemia y alteraciones electrolíticas como hipocalcemia e hiperpotasemia 5
El protocolo de transfusión masiva es una herramienta esencial para el manejo de pacientes con hemorragia grave que requiere una implementación rápida y coordinada para reducir la mortalidad y mejorar los resultados clínicos.