What is the practical guide to follow for patients presenting with hydronephrosis in primary care?

GUÍA PRÁCTICA PARA EL MANEJO DE LA HIDRONEFROSIS EN ATENCIÓN PRIMARIA

La evaluación inicial de la hidronefrosis debe incluir ecografía renal como prueba de primera línea, seguida de estudios adicionales según la etiología sospechada y el grado de dilatación, con derivación a nefrología o urología según criterios específicos de gravedad.

Evaluación Inicial

Diagnóstico por Imagen

• La ecografía renal y de vías urinarias es la prueba inicial de elección para confirmar y evaluar el grado de hidronefrosis, con una sensibilidad >90% para detectar dilatación del sistema colector 1, 2
• La evaluación ecográfica debe realizarse al menos 48-72 horas después del nacimiento en casos de hidronefrosis antenatal debido a la baja producción de orina en recién nacidos 1
• La ecografía Doppler color es útil para diferenciar entre dilatación pélvica y venas renales prominentes, así como para confirmar la presencia o ausencia de jets ureterales en la vejiga 1, 2

Clasificación de la Hidronefrosis

• Se recomienda clasificar la hidronefrosis según el sistema de la Sociedad de Urología Fetal (SFU) o el sistema de clasificación de Dilatación del Tracto Urinario (UTD) 1
• En adultos, se clasifica en grados I a IV según la severidad de la dilatación del sistema colector 2, 3
• Un diámetro anteroposterior de la pelvis renal (APRPD) >15 mm se considera signo de hidronefrosis severa 1

Algoritmo de Manejo

Hidronefrosis Unilateral Asintomática

• En pacientes adultos con hidronefrosis unilateral asintomática de causa desconocida, la elección de estudios de imagen depende del contexto clínico y de la información disponible del medio por el que se descubrió la hidronefrosis 1
• La TC sin contraste es particularmente útil cuando la urolitiasis obstructiva es la principal preocupación 1
• La urografía por TC (CTU) o la urografía por RM (MRU) proporcionan una evaluación más completa del sistema urinario 1

Hidronefrosis Bilateral o con Deterioro de la Función Renal

• Los pacientes con hidronefrosis bilateral, especialmente con deterioro de la función renal, requieren evaluación urgente 1, 4
• Se recomienda derivación a nefrología cuando hay signos de insuficiencia renal aguda (IRA) o enfermedad renal crónica (ERC) asociada 1, 4
• La gammagrafía renal con MAG3 puede ser útil para evaluar la función renal diferencial y confirmar si existe obstrucción 1

Criterios de Derivación

Derivación a Urología

• Hidronefrosis de grado III-IV 1, 2
• Sospecha de obstrucción urinaria (litiasis, estenosis, etc.) 1, 2
• Hematuria asociada (especialmente si hay factores de riesgo para malignidad) 1, 5
• Dolor lumbar recurrente o severo 1, 5
• Infecciones urinarias recurrentes en presencia de hidronefrosis 1

Derivación a Nefrología

• Pacientes con eGFR <30 mL/min/1.73 m² o deterioro rápido de la función renal 4
• Proteinuria significativa (>1 g/día) con hidronefrosis 4
• Hematuria con cilindros eritrocitarios o >20 eritrocitos por campo de alta potencia 4
• Anomalías electrolíticas persistentes 4
• Nefrolitiasis recurrente o extensa 4

Situaciones Especiales

Hidronefrosis en el Embarazo

• La hidronefrosis fisiológica es común durante el embarazo, especialmente en el lado derecho 2, 3
• Se recomienda seguimiento ecográfico y evaluación de la función renal 2
• Evitar estudios con radiación ionizante; preferir ecografía o RM 1, 3

Hidronefrosis Intermitente

• Condición difícil de diagnosticar debido al grado leve de dilatación 6
• La renografía diurética con 99mTc-DTPA puede mostrar un patrón de doble pico característico 6
• Requiere seguimiento estrecho ya que puede evolucionar a obstrucción franca 6

Seguimiento en Atención Primaria

• Pacientes con hidronefrosis leve (grado I) sin obstrucción pueden ser seguidos en atención primaria con ecografías periódicas cada 6-12 meses 2, 3
• Monitorizar la función renal con creatinina sérica y estimación del filtrado glomerular 1, 4
• Vigilar la aparición de síntomas como dolor, infecciones urinarias o hematuria 1, 5
• Reevaluar la necesidad de derivación si hay progresión de la hidronefrosis o deterioro de la función renal 4

Factores de Mal Pronóstico

• La hematuria aumenta significativamente el riesgo de malignidad (33% vs 17.6%) 5
• La pérdida de peso es un factor predictivo negativo importante (asociación con malignidad del 100% en algunos estudios) 5
• La hidronefrosis bilateral tiene mayor riesgo de progresión a insuficiencia renal 1, 5
• La derivación tardía a especialistas (menos de 1 año antes del inicio de la terapia de reemplazo renal) se asocia con peores resultados 4