Manejo de la Enfermedad Arterial Periférica Suboclusiva con Repercusión Hemodinámica
El manejo óptimo para la enfermedad arterial periférica (EAP) suboclusiva suprapatelar moderada e infrapatelar moderada-severa con repercusión hemodinámica distal y estenosis de la arteria tibial anterior del 50-70% debe incluir una combinación de terapia médica intensiva y considerar la revascularización endovascular como primera línea de tratamiento. 1
Evaluación inicial
- La presencia de estenosis arterial con repercusión hemodinámica requiere una evaluación completa de síntomas, examen de pulsos e inspección de los pies 1
- El ultrasonido Doppler arterial a color ya ha confirmado estenosis significativa de la arteria tibial anterior (50-70%) con repercusión hemodinámica, lo que indica enfermedad arterial periférica moderada-severa 1
- Se debe evaluar la presencia de dolor en reposo, claudicación limitante, o lesiones tróficas que indicarían isquemia crítica 1, 2
Tratamiento médico (primera línea)
Control de factores de riesgo
- Suspensión inmediata del tabaquismo si existe este hábito 1
- Control estricto de la hipertensión arterial (meta <140/90 mmHg en pacientes sin diabetes; <130/80 mmHg en pacientes con diabetes) 1, 3
- Tratamiento con estatinas para alcanzar un nivel de colesterol LDL <100 mg/dL (o <70 mg/dL en pacientes de muy alto riesgo) 1, 4
- Control glucémico óptimo en pacientes diabéticos (HbA1c <7%) 1, 2
Terapia antitrombótica
- Terapia antiagregante plaquetaria con clopidogrel (75 mg/día) como primera opción o aspirina (75-325 mg/día) 1, 5
- Considerar terapia anticoagulante en casos seleccionados con alto riesgo trombótico 6
Terapia farmacológica específica
- Pentoxifilina (400 mg tres veces al día) puede mejorar las propiedades de flujo sanguíneo y la oxigenación tisular en pacientes con claudicación 6
- Inhibidores de la ECA para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos, incluso en pacientes normotensos 1, 4
Opciones de revascularización
Terapia endovascular (primera opción para este caso)
- La angioplastia endovascular es razonable como primera línea para estenosis de la arteria tibial anterior con repercusión hemodinámica 1
- Se recomienda realizar mediciones de presión transestenótica para confirmar la significancia hemodinámica de las lesiones de 50-70% 1
- La angiografía por sustracción digital es recomendada para estudios angiográficos de contraste 1
- Se debe considerar la hidratación previa en pacientes con insuficiencia renal basal 1
Tratamiento quirúrgico (considerar si falla la terapia endovascular)
- El bypass femoropoplíteo o femoro-tibial con vena autógena es preferible cuando la anatomía es favorable y la terapia endovascular no es exitosa 1
- Para bypass a la arteria poplítea por debajo de la rodilla o arterias tibiales, se debe utilizar vena autógena cuando sea posible 1
- La arteria más distal con flujo continuo desde arriba y sin estenosis significativa debe usarse como punto de origen para un bypass distal 1
Seguimiento y monitorización
- Evaluación clínica, incluyendo examen físico y medición de la función renal, dentro de las 2 semanas posteriores a la angiografía de contraste 1
- Los pacientes que han sido sometidos a revascularización deben ser evaluados periódicamente durante al menos 2 años 1
- Evaluación de síntomas de claudicación, examen físico y de pulsos de los vasos proximales, injerto y vasos de salida 1
- Imágenes dúplex de toda la longitud del injerto con medición de velocidades sistólicas máximas 1
Consideraciones especiales
- No se recomienda la intervención endovascular si no hay un gradiente de presión significativo a través de una estenosis, a pesar del aumento del flujo con vasodilatadores 1
- La colocación primaria de stent no está recomendada en las arterias femoral, poplítea o tibial 1
- La intervención endovascular no está indicada como terapia profiláctica en pacientes asintomáticos con EAP 1
- Los pacientes con enfermedad combinada de entrada y salida con isquemia crítica deben tener las lesiones de entrada abordadas primero 1
Advertencias y precauciones
- La pentoxifilina debe suspenderse ante el primer signo de reacción anafiláctica/anafilactoide 6
- Los pacientes con enfermedad arterial oclusiva crónica de las extremidades frecuentemente muestran otras manifestaciones de enfermedad arteriosclerótica 6
- Monitorizar más frecuentemente los tiempos de protrombina en pacientes que toman warfarina 6
- La administración concomitante de pentoxifilina y medicamentos que contienen teofilina puede aumentar los niveles de teofilina 6
Este abordaje integral y escalonado, comenzando con terapia médica óptima y considerando la revascularización endovascular como primera línea para las lesiones descritas, ofrece la mejor oportunidad para mejorar los síntomas, la calidad de vida y prevenir complicaciones mayores en pacientes con enfermedad arterial periférica suboclusiva con repercusión hemodinámica.