What is the management of profound hyponatremia?

Manejo y Estudio de la Hiponatremia Profunda

El manejo de la hiponatremia profunda debe basarse en la gravedad de los síntomas y el estado de volumen del paciente, con una corrección máxima de 8 mmol/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica. 1

Evaluación Inicial

• La evaluación inicial debe incluir osmolaridad sérica y urinaria, electrolitos urinarios, ácido úrico y evaluación del estado de volumen del líquido extracelular para determinar la causa subyacente 1
• La hiponatremia se clasifica según el estado de volumen como hipovolémica, euvolémica o hipervolémica 1
• Una concentración de sodio urinario <30 mmol/L tiene un valor predictivo positivo de 71-100% para respuesta a la infusión de solución salina al 0.9% 1
• Un ácido úrico sérico <4 mg/dL tiene un valor predictivo positivo de 73-100% para SIADH 1

Tratamiento Según la Gravedad de los Síntomas

Hiponatremia con Síntomas Graves (convulsiones, coma)

• Administrar solución salina hipertónica al 3% con un objetivo inicial de corregir 6 mmol/L en 6 horas o hasta que los síntomas graves se resuelvan 1
• No exceder una corrección total de 8 mmol/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica 1
• Considerar ingreso a UCI para monitorización estrecha durante el tratamiento 1
• Monitorizar el sodio sérico cada 2 horas durante la corrección inicial 1

Hiponatremia con Síntomas Leves o Asintomática

• Para SIADH, la restricción de líquidos a 1 L/día es la piedra angular del tratamiento 1
• Si no hay respuesta a la restricción de líquidos, agregar cloruro de sodio oral 100 mEq tres veces al día 1
• Para hiponatremia hipervolémica (cirrosis, insuficiencia cardíaca), implementar restricción de líquidos a 1-1.5 L/día para sodio <125 mmol/L 1

Tratamiento Según el Estado de Volumen

Hiponatremia Hipovolémica

• Discontinuar diuréticos y administrar solución salina isotónica (0.9% NaCl) para la repleción de volumen 1
• Para deshidratación severa con síntomas neurológicos, considerar solución salina hipertónica con monitorización cuidadosa 1

Hiponatremia Euvolémica (SIADH)

• Restricción de líquidos a 1 L/día para casos leves/asintomáticos 1
• Para casos graves o sintomáticos, solución salina hipertónica al 3% con monitorización cuidadosa 1
• Considerar antagonistas del receptor de vasopresina (tolvaptan) para hiponatremia clínicamente significativa resistente a la restricción de líquidos 1, 2

Hiponatremia Hipervolémica (cirrosis, insuficiencia cardíaca)

• Restricción de líquidos a 1000-1500 mL/día para hiponatremia moderada 1
• Para hiponatremia severa, restricción de líquidos más severa más infusión de albúmina 1
• Evitar solución salina hipertónica a menos que haya síntomas que amenacen la vida, ya que puede empeorar el edema y la ascitis 1

Consideraciones Especiales

• Los pacientes con enfermedad hepática avanzada, alcoholismo, desnutrición o encefalopatía previa requieren tasas de corrección más cautelosas (4-6 mmol/L por día) debido al mayor riesgo de síndrome de desmielinización osmótica 1
• En pacientes neuroquirúrgicos, diferenciar entre SIADH y pérdida cerebral de sal (CSW) es crítico, ya que CSW requiere reemplazo de volumen y sodio en lugar de restricción de líquidos 1
• Para CSW, el tratamiento se centra en el reemplazo de volumen y sodio, con síntomas graves que requieren ingreso a UCI con solución salina hipertónica al 3% y fludrocortisona 1

Cálculo del Déficit de Sodio

• El déficit de sodio puede calcularse utilizando la fórmula: Aumento deseado en Na (mEq/L) × (0.5 × peso corporal ideal en kg) 1

Monitorización y Prevención de Complicaciones

• Si ocurre una corrección excesiva, considerar reducir nuevamente con agua libre de electrolitos o desmopresina 1
• Vigilar los signos del síndrome de desmielinización osmótica (disartria, disfagia, disfunción oculomotora, cuadriparesia) que típicamente ocurren 2-7 días después de una corrección rápida 1

Errores Comunes a Evitar

• Corrección demasiado rápida de la hiponatremia crónica que conduce al síndrome de desmielinización osmótica 1
• Monitorización inadecuada durante la corrección activa 1
• Usar restricción de líquidos en CSW, lo que puede empeorar los resultados 1
• No reconocer y tratar la causa subyacente 1
• Usar solución salina hipertónica en hiponatremia hipervolémica sin síntomas que amenacen la vida 1

La hiponatremia profunda es una emergencia médica que requiere un manejo cuidadoso y una monitorización estrecha para prevenir complicaciones neurológicas graves.