What are the causes and treatments of pleural effusion?

Causas y Tratamiento del Derrame Pleural

Causas del Derrame Pleural

El derrame pleural puede ser causado principalmente por insuficiencia cardíaca (29%), malignidad (26%), neumonía (16%), tuberculosis (6%), cirugía (4%), enfermedades pericárdicas (4%) y cirrosis (3%) 1.

Los derrames pleurales se clasifican en dos categorías principales:

Derrames Transudativos

• La insuficiencia cardíaca representa más del 80% de los derrames transudativos y es la causa principal de derrames bilaterales 2
• La cirrosis hepática (hidrotórax hepático) constituye aproximadamente el 10% de los derrames transudativos 2
• Otras causas incluyen hipoalbuminemia, síndrome nefrótico y atelectasia 1
• La insuficiencia renal terminal tiene una prevalencia del 24.7% entre los pacientes con ESRF 1

Derrames Exudativos

• Las neoplasias, particularmente el cáncer de pulmón, son una causa principal de derrames pleurales exudativos 1
• El cáncer de mama es la segunda causa más común de derrames malignos, y los linfomas también son causas importantes 1
• Los derrames paraneumónicos, tuberculosis y embolia pulmonar son causas exudativas comunes 1
• La artritis reumatoide (ocurre en 5% de pacientes) y lupus eritematoso sistémico (afecta hasta 50% de pacientes durante el curso de la enfermedad) pueden causar derrames pleurales exudativos 1

Diagnóstico

El enfoque diagnóstico debe ser sistemático:

1. Evaluación clínica inicial:

   • No realizar aspiración para derrames bilaterales en un contexto clínico sugestivo de trasudado pleural, a menos que haya características atípicas o no respondan al tratamiento 3
   • Obtener una historia farmacológica precisa durante la evaluación clínica 3

2. Diferenciación entre trasudado y exudado:

   • Utilizar los criterios de Light para identificar exudados (alta sensibilidad 98%, pero especificidad moderada 72%) 2
   • Cuando se sospecha insuficiencia cardíaca pero los criterios de Light sugieren un exudado, un gradiente de albúmina suero-efusión >1.2 g/dL puede reclasificar la efusión como un trasudado 2
   • Los niveles de NT-BNP >1500 μg/mL en suero o líquido pleural diagnostican con precisión la insuficiencia cardíaca como causa 2

3. Análisis del líquido pleural:

   • Realizar toracocentesis para derrames nuevos e inexplicados 4
   • Las pruebas de laboratorio ayudan a distinguir entre trasudado y exudado 4
   • El análisis citológico proporciona información adicional sobre la etiología 4
   • Considerar biomarcadores específicos (péptidos natriuréticos para insuficiencia cardíaca, adenosina desaminasa para tuberculosis, o mesotelina para mesotelioma) 5

4. Procedimientos adicionales para casos no diagnosticados:

   • Reconsiderar embolia pulmonar y tuberculosis ya que son tratables específicamente 2
   • La biopsia pleural percutánea cerrada es la más fácil de realizar, menos costosa y con mínimas complicaciones 4
   • Si hay nodularidad o engrosamiento pleural parietal, primero intentar biopsias guiadas por imagen 5
   • La toracoscopia puede considerarse si se sospecha malignidad después de que las pruebas rutinarias han fallado 1

Tratamiento

El tratamiento depende de la etiología subyacente:

Derrames Transudativos

• La mayoría pueden tratarse exitosamente con diuréticos, abordando la causa subyacente 2
• Se recomienda aspiración pleural repetida antes de considerar otras intervenciones para derrames por insuficiencia cardíaca refractarios 2

Derrames Exudativos

• Malignos: Generalmente requieren drenaje para paliar síntomas y pueden necesitar pleurodesis para prevenir recurrencia 4
• Empiemas: Deben tratarse con antibióticos apropiados y drenaje intercostal; la cirugía puede ser necesaria en casos seleccionados donde el procedimiento de drenaje no produce mejoría 4
• Tuberculosos: Una prueba cutánea de tuberculina positiva con un derrame linfocítico exudativo puede justificar terapia antituberculosa empírica 1

Derrames Recurrentes

• Considerar catéteres pleurales permanentes para pacientes que requieren toracocentesis frecuentes (tres o más) 2
• Los catéteres pleurales permanentes pueden proporcionar paliación de síntomas y reducir las estancias hospitalarias en pacientes seleccionados 2

Consideraciones Especiales

• Errores diagnósticos comunes incluyen la clasificación incorrecta de trasudados cardíacos y hepáticos como exudados (25-30% de casos) 1
• Las pruebas de ANA en líquido pleural no son útiles para diagnosticar LES ya que reflejan los niveles séricos 1
• La broncoscopia diagnóstica no está indicada a menos que el paciente tenga hemoptisis o características de obstrucción bronquial 1
• En pacientes con VIH, las causas principales de derrame pleural son sarcoma de Kaposi, derrames paraneumónicos y tuberculosis 1