Экстренное снижение артериального давления: когда это необходимо
Не всегда необходимо экстренно снижать высокое артериальное давление. Экстренное снижение требуется только при гипертоническом кризе с признаками повреждения органов-мишеней (гипертоническая экстренная ситуация), в то время как при тяжелой гипертензии без признаков острого повреждения органов (гипертоническая неотложная ситуация) давление можно снижать постепенно. 1
Классификация гипертензивных состояний
- Гипертонический криз определяется как повышение АД >180/120 мм рт.ст. 1
- Гипертоническая экстренная ситуация - тяжелая гипертензия с признаками нового или прогрессирующего повреждения органов-мишеней, требующая немедленного снижения АД 1
- Гипертоническая неотложная ситуация - тяжелая гипертензия без признаков острого повреждения органов-мишеней, при которой АД можно снижать постепенно в течение 24-48 часов 1, 2
Признаки повреждения органов-мишеней (показания к экстренному снижению АД)
- Гипертоническая энцефалопатия 1, 3
- Внутримозговое кровоизлияние 1, 3
- Острый ишемический инсульт с АД >220/120 мм рт.ст. 1
- Острый коронарный синдром 1
- Острая сердечная недостаточность с отеком легких 1
- Расслаивающая аневризма аорты 1
- Острая почечная недостаточность 3
- Эклампсия 1
Тактика при гипертонической экстренной ситуации
- Госпитализация в отделение интенсивной терапии для непрерывного мониторинга АД и состояния органов-мишеней 1
- Парентеральное введение антигипертензивных препаратов 1
- Целевые показатели снижения АД:
- При угрожающих состояниях (расслаивающая аневризма аорты, тяжелая преэклампсия/эклампсия, феохромоцитомный криз): снижение САД до <140 мм рт.ст. в течение первого часа и до <120 мм рт.ст. при расслаивающей аневризме аорты 1
- При отсутствии угрожающих состояний: снижение САД не более чем на 25% в течение первого часа, затем до 160/100 мм рт.ст. в течение следующих 2-6 часов, и осторожно до нормальных значений в течение 24-48 часов 1, 4
Тактика при гипертонической неотложной ситуации
- Не требует госпитализации в отделение интенсивной терапии 1
- Возобновление или интенсификация пероральной антигипертензивной терапии 1
- Постепенное снижение АД в течение 24-48 часов 2
- Избегать быстрого снижения АД, так как это может привести к сердечно-сосудистым осложнениям 1
Препараты выбора
При гипертонической экстренной ситуации (внутривенно):
- Лабеталол - препарат первой линии для большинства гипертонических экстренных ситуаций 1
- Никардипин - альтернатива для большинства гипертонических экстренных ситуаций 1
- Нитропруссид натрия - для острой сердечной недостаточности с отеком легких 1
- Нитроглицерин - для острых коронарных событий 1
При гипертонической неотложной ситуации (перорально):
- Каптоприл, лабеталол или нифедипин пролонгированного действия 1
- Избегать короткодействующего нифедипина из-за риска резкого падения АД 1, 2
Особые клинические ситуации
- Острый ишемический инсульт: снижение АД в первые 5-7 дней связано с неблагоприятным неврологическим исходом; снижать АД только если >220/120 мм рт.ст. или есть другие показания 1
- Острый геморрагический инсульт: осторожное снижение САД до 130-180 мм рт.ст. 1
- Острый коронарный синдром: снижение САД <140 мм рт.ст. 1
- Острый отек легких: немедленное снижение САД <140 мм рт.ст. 1
- Расслаивающая аневризма аорты: немедленное снижение САД <120 мм рт.ст. и ЧСС <60 уд/мин 1
Важные предостережения
- Слишком быстрое или чрезмерное снижение АД может привести к ишемии мозга, сердца или почек 1, 5
- Пациенты с хронической гипертензией часто могут переносить более высокие уровни АД, чем ранее нормотензивные лица 1
- Уровень АД может быть не так важен, как скорость его повышения 1
- После стабилизации состояния следует провести скрининг на вторичную гипертензию 3, 5