What is the management approach for patients with nerve fiber dysfunction, specifically those with neuropathic pain?

Manejo del Dolor Neuropático

El tratamiento de primera línea para el dolor neuropático debe incluir anticonvulsivantes como pregabalina o gabapentina, antidepresivos tricíclicos y terapias tópicas específicas según la localización del dolor. 1

Evaluación y Diagnóstico

• El dolor neuropático se define como "dolor iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción del sistema nervioso" y requiere confirmación de lesión o enfermedad que afecte las vías somatosensoriales periféricas y/o centrales. 1
• La evaluación debe incluir cuestionarios específicos como el Inventario de Síntomas de Dolor Neuropático (NPSI), la escala de dolor LANNS o el Cuestionario de Dolor McGill para caracterizar adecuadamente el tipo de dolor. 1
• Los pacientes con dolor neuropático suelen describir sensaciones de ardor, punzadas, dolor continuo o intermitente, alodinia (dolor ante estímulos normalmente no dolorosos) y otras sensaciones anormales como parestesias o disestesias. 1

Algoritmo de Tratamiento

Primera línea de tratamiento

1. Tratamiento farmacológico sistémico:

   • Anticonvulsivantes: Pregabalina (150-600 mg/día) o gabapentina, especialmente indicados para dolor neuropático asociado a neuropatía diabética, neuralgia postherpética y lesión medular. 2
   • Antidepresivos tricíclicos: Nortriptilina o desipramina (con menos efectos anticolinérgicos que amitriptilina) en dosis nocturnas con titulación lenta. 1
   • Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN): Duloxetina o venlafaxina, particularmente útiles cuando coexiste depresión. 1

2. Tratamientos tópicos (para dolor neuropático localizado):

   • Lidocaína tópica para dolor neuropático periférico localizado. 1
   • Para dolor neuropático corneal: agentes neuroregenerativos como lágrimas de suero autólogo. 1

Segunda línea de tratamiento

• Antagonistas opioides (naltrexona a dosis bajas) y analgésicos opioides cuando el dolor es severo o no responde a tratamientos de primera línea. 1
• Para dolor neuropático corneal con componente central: neuromoduladores orales (pregabalina, gabapentina, duloxetina, amitriptilina, nortriptilina). 1
• Combinaciones de medicamentos con diferentes mecanismos de acción pueden ser necesarias para pacientes con respuesta parcial a monoterapia. 3

Tercera línea y tratamientos complementarios

• Terapias no farmacológicas: acupuntura, terapia cognitivo-conductual, ejercicio cardiovascular. 1
• Para dolor neuropático corneal con fotosensibilidad: dispositivos de estimulación eléctrica transcutánea o inyecciones perioculares de toxina botulínica A. 1
• En casos refractarios: técnicas invasivas como estimulación de médula espinal o intervenciones neuroquirúrgicas. 3

Consideraciones Especiales

• Los pacientes con dolor neuropático a menudo presentan comorbilidades como ansiedad, depresión y trastornos del sueño que deben ser abordados como parte del tratamiento integral. 1
• La respuesta al tratamiento con neuromoduladores puede tardar 3-4 meses en dosis terapéuticas, por lo que es crucial establecer expectativas realistas y fomentar la adherencia al tratamiento. 1
• El control glucémico adecuado es fundamental en pacientes con neuropatía diabética dolorosa, aunque no hay ensayos controlados aleatorios que demuestren que mejore específicamente los síntomas de dolor. 1

Advertencias y Precauciones

• Los antidepresivos tricíclicos deben usarse con precaución en pacientes con enfermedad cardíaca isquémica o anomalías de conducción ventricular, limitando las dosis a menos de 100 mg/día cuando sea posible y obteniendo un electrocardiograma de detección para pacientes mayores de 40 años. 1
• El tratamiento debe ser individualizado considerando los efectos secundarios, comorbilidades y niveles de sensibilización periférica y central del paciente. 1
• Aproximadamente el 10% de los pacientes experimentan dolor intratable y son refractarios a todas las formas de farmacoterapia, requiriendo un enfoque multidisciplinario. 3

Eficacia del Tratamiento

• Los ensayos clínicos con pregabalina han demostrado reducciones estadísticamente significativas en las puntuaciones medias de dolor y un aumento en la proporción de pacientes con al menos un 30-50% de reducción del dolor en neuropatía diabética dolorosa y dolor neuropático asociado con lesión medular. 2
• A pesar de los numerosos tratamientos disponibles, la estrategia de tratamiento más apropiada solo puede reducir el dolor en el 70% de estos pacientes. 3