Is bone flap removal necessary in cases of epidural empyema?

Gestione dell'Empiema Epidurale Spinale

In caso di empiema epidurale, la valutazione neurochirurgica per incisione e drenaggio è fortemente raccomandata e rappresenta il trattamento di scelta. 1

Approccio Diagnostico e Terapeutico

Diagnosi

• La risonanza magnetica (RM) con gadolinio è la modalità di imaging di scelta per la diagnosi di empiema epidurale, particolarmente per la rilevazione precoce dell'infezione e della malattia dei tessuti molli associata 1
• Gli esami di laboratorio come la velocità di eritrosedimentazione (VES) e/o la proteina C-reattiva (PCR) possono essere utili per monitorare la risposta alla terapia 1
• In caso di sospetto di infezione, è necessario eseguire emocolture appropriate e altre colture pertinenti 1

Trattamento Chirurgico

• La valutazione neurochirurgica per incisione e drenaggio è fortemente raccomandata (livello di evidenza A-II) 1
• L'intervento chirurgico è necessario per:
  • Decomprimere il midollo spinale 2, 3
  • Evacuare l'ascesso 2, 3
  • Isolare il patogeno responsabile 4

Tecniche Chirurgiche

• Le opzioni chirurgiche includono:
  • Fenestrazione interlaminare a uno o più livelli 2
  • Laminectomia in caso di compressione significativa o quando la fenestrazione non è sufficiente 2, 5
  • Tecniche mini-invasive con laminotomia multilivello e irrigazione con catetere per decomprimere e drenare lo spazio epidurale 4

Gestione del Bone Flap

• Nei casi di empiema epidurale, la rimozione del bone flap non è sempre necessaria 2, 5
• La scelta dipende dall'estensione dell'infezione e dalla stabilità della colonna vertebrale 4
• In molti casi, una fenestrazione interlaminare limitata è sufficiente per l'evacuazione dell'empiema 2
• Solo in casi selezionati è necessaria una laminectomia più estesa 2, 5

Terapia Antibiotica

• La vancomicina endovenosa per 4-6 settimane è raccomandata (livello di evidenza B-II) 1
• Alcuni esperti raccomandano l'aggiunta di rifampicina 600 mg al giorno o 300-450 mg due volte al giorno (livello di evidenza B-III) 1
• Alternative includono:
  • Linezolid 600 mg PO/IV due volte al giorno (livello di evidenza B-II) 1
  • TMP-SMX 5 mg/kg/dose IV ogni 8-12 ore (livello di evidenza C-III) 1

Considerazioni Speciali

Monitoraggio Post-operatorio

• È necessario un monitoraggio regolare della funzione neurologica 1
• Gli esami di imaging dovrebbero essere eseguiti in caso di deterioramento clinico o a intervalli regolari (ad esempio, ogni 2 settimane) fino alla guarigione clinica 1
• I parametri di laboratorio come VES e PCR dovrebbero essere monitorati per valutare la risposta alla terapia 1

Complicanze e Prognosi

• Un ritardo nella diagnosi e nel trattamento può portare a deficit neurologici permanenti e ad un'elevata mortalità 3
• I fattori di rischio per lo sviluppo di empiema epidurale includono:
  • Diabete mellito 1
  • Uso di droghe per via endovenosa 1
  • Immunosoppressione 1
  • Procedure spinali recenti 1, 6
  • Infezioni preesistenti 1

Casi Particolari

• Nei casi di empiema epidurale esteso, può essere considerata una tecnica mini-invasiva con laminotomia multilivello e irrigazione con catetere 4
• In caso di empiema subdurali concomitanti, è necessaria un'evacuazione separata 6
• Nei pazienti con infezioni sistemiche croniche o immunocompromessi, il trattamento deve essere più aggressivo 2, 5

La diagnosi precoce e il trattamento tempestivo sono fondamentali per prevenire deficit neurologici permanenti. La combinazione di decompressione chirurgica urgente e terapia antibiotica a lungo termine rappresenta il trattamento di scelta per l'empiema epidurale spinale.