What pathologies are associated with low urinary sodium in hyponatremia?

Patologías asociadas a sodio urinario bajo en hiponatremia

Las principales patologías asociadas con sodio urinario bajo (<20-30 mmol/L) en hiponatremia son las pérdidas extrarrenales de volumen, como diarrea, vómitos, quemaduras graves, y la sobrecarga aguda de agua, así como insuficiencia adrenal primaria.

Clasificación de hiponatremia según estado de volumen

Hiponatremia hipovolémica con sodio urinario bajo

• La hiponatremia hipovolémica se caracteriza por disminución del volumen extracelular y signos de deshidratación, con sodio urinario <30 mmol/L sugiriendo pérdidas extrarrenales 1
• Las causas principales incluyen:
  • Pérdidas gastrointestinales (vómitos, diarrea) 2
  • Quemaduras graves 2
  • Pérdidas cutáneas excesivas (sudoración profusa) 3
  • Tercer espacio (pancreatitis, trauma) 3
  • Sobrecarga aguda de agua 2

Hiponatremia hipovolémica con sodio urinario elevado

• En contraste, un sodio urinario >20 mmol/L en pacientes hipovolémicos sugiere pérdidas renales 1
• Estas incluyen uso de diuréticos, nefropatía perdedora de sal, insuficiencia adrenal y cerebral salt wasting 1, 4

Evaluación diagnóstica

Importancia del sodio urinario

• El sodio urinario <30 mmol/L tiene un valor predictivo positivo de 71-100% para respuesta a la infusión de solución salina al 0.9% 1, 4
• La medición del sodio urinario es fundamental para diferenciar entre causas renales y extrarrenales de hiponatremia 1

Evaluación del estado de volumen

• La evaluación del estado de volumen es crucial pero clínicamente difícil, con una sensibilidad del examen físico de solo 41.1% y especificidad del 80% 1
• Signos de hipovolemia incluyen hipotensión ortostática, mucosas secas, disminución de la turgencia cutánea 4

Insuficiencia adrenal primaria

• La insuficiencia adrenal primaria (enfermedad de Addison) puede presentarse con hiponatremia y sodio urinario bajo 5
• Hallazgos de laboratorio incluyen hiponatremia (presente en 90% de los casos), hiperpotasemia (en aproximadamente la mitad de los pacientes), e hipercalcemia leve a moderada (10-20% de los pacientes) 5
• La deficiencia de aldosterona causa retención de potasio y pérdida de sodio, contribuyendo a la hiponatremia 5
• Los niveles de cortisol suelen estar por debajo del rango normal, con ACTH claramente elevada 5

Algoritmo diagnóstico

1. Determinar la osmolalidad plasmática:

   • Normal (275-290 mOsm/kg): considerar pseudohiponatremia 1
   • Elevada: considerar hiperglucemia 1
   • Baja: hiponatremia hipotónica verdadera - continuar evaluación 1

2. Evaluar estado de volumen:

   • Hipovolémico: medir sodio urinario 1, 4
     • Si <30 mmol/L: pérdidas extrarrenales 1
     • Si >20 mmol/L: pérdidas renales 1
   • Euvolémico: considerar SIADH, hipotiroidismo, insuficiencia adrenal 1
   • Hipervolémico: considerar insuficiencia cardíaca, cirrosis, insuficiencia renal 2

3. Pruebas adicionales:

   • Función renal, electrolitos séricos 4
   • Osmolalidad urinaria 1
   • Función tiroidea y adrenal si se sospecha 1, 4

Consideraciones especiales

• La hiponatremia con sodio urinario bajo indica una respuesta fisiológica adecuada para conservar sodio frente a pérdidas extrarrenales 3
• El ácido úrico sérico bajo (<4 mg/dL) tiene un valor predictivo positivo de 73-100% para SIADH, que típicamente presenta sodio urinario elevado 1
• En pacientes neuroquirúrgicos, es crucial diferenciar entre SIADH y cerebral salt wasting, ya que los enfoques de tratamiento difieren significativamente 1

Errores comunes a evitar

• Confiar únicamente en el examen físico para determinar el estado de volumen 1
• No medir el sodio urinario, que es fundamental para el diagnóstico diferencial 4
• Tratar la hiponatremia sin identificar la causa subyacente 4
• Confundir SIADH (sodio urinario elevado) con hipovolemia por pérdidas extrarrenales (sodio urinario bajo) 1
• Implementar restricción de líquidos en pacientes con cerebral salt wasting, lo que puede empeorar los resultados 4