What is the treatment for herniated nucleus pulposus?

Tratamiento de la Hernia de Núcleo Pulposo

El tratamiento inicial para la hernia de núcleo pulposo debe ser conservador, incluyendo fisioterapia, analgésicos y modificaciones del estilo de vida, ya que la mayoría de los pacientes mejoran dentro de las primeras 4 semanas sin necesidad de intervención quirúrgica. 1

Manejo Conservador Inicial

• La fisioterapia enfocada en el fortalecimiento del núcleo y ejercicios de flexibilidad debe ser la piedra angular del tratamiento inicial 1
• Se debe aconsejar a los pacientes mantenerse activos, lo cual es más efectivo que el reposo en cama para el dolor lumbar agudo o subagudo 1
• Si los síntomas severos requieren períodos de reposo en cama, se debe animar a los pacientes a volver a las actividades normales tan pronto como sea posible 1
• La rehabilitación especializada ha demostrado tener un efecto analgésico significativo en pacientes con hernia de núcleo pulposo 2
• La mayoría de las hernias de disco lumbar con radiculopatía mejorarán dentro de las primeras 4 semanas con manejo no invasivo 1

Progresión del Tratamiento

• La resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada (TC) se recomienda para evaluar a pacientes con dolor persistente de espalda y pierna que podrían ser candidatos para intervenciones invasivas 1
• Las imágenes deben reservarse para pacientes que son candidatos potenciales para cirugía o inyección epidural de esteroides 1

Opciones de Tratamiento Avanzado

Inyecciones de Esteroides Epidurales

• Para síntomas radiculares persistentes a pesar de la terapia conservadora, los esteroides epidurales son una opción de tratamiento potencial 1

Opciones Quirúrgicas

• La discectomía puede ser apropiada para pacientes con síntomas radiculares persistentes y hallazgos de imagen correspondientes 1
• La fusión espinal lumbar NO se recomienda como tratamiento rutinario después de la escisión primaria del disco en pacientes con hernias de disco aisladas que causan radiculopatía 3, 4
• La fusión puede considerarse solo en circunstancias específicas: dolor axial crónico significativo, trabajadores manuales, cambios degenerativos severos o inestabilidad asociada con radiculopatía 3, 4
• La discectomía y fusión reoperativa es una opción de tratamiento en pacientes con hernias de disco recurrentes asociadas con inestabilidad o dolor lumbar axial crónico 3, 4

Consideraciones Especiales

• Los trabajadores manuales pueden beneficiarse de la fusión en el momento de la discectomía, con un 89% de los pacientes con fusión manteniendo actividades laborales al año, aunque el retorno al trabajo es más rápido con solo discectomía (12 semanas vs. 25 semanas) 4
• Los pacientes con hernias de disco recurrentes muestran buenos resultados con fusión, con una tasa de mejoría del 92% y 90% de satisfacción con descompresión posterior y fusión 4
• Para hernias cervicales, la laminoforaminotomía posterior es una opción de tratamiento quirúrgico para la radiculopatía cervical sintomática causada por hernias de disco cervicales laterales blandas o espondilosis cervical 5

Pronóstico e Historia Natural

• Se debe informar a los pacientes sobre el pronóstico generalmente favorable del dolor lumbar agudo con o sin ciática 1
• Estudios han demostrado que las hernias más grandes con ubicación epidural (penetración del ligamento longitudinal posterior) tienen una mayor probabilidad de reabsorción espontánea 6
• La reabsorción espontánea del núcleo pulposo herniado es un mecanismo conservador para la mejoría clínica, incluso en casos de grandes hernias cervicales 6

Algoritmo de Tratamiento

1. Fase inicial (0-4 semanas):

   • Manejo del dolor con analgésicos
   • Fisioterapia enfocada en fortalecimiento y flexibilidad
   • Mantener actividad dentro de los límites del dolor 1, 2

2. Persistencia de síntomas (4-6 semanas):

   • Considerar estudios de imagen (RM/TC) si los síntomas persisten 1
   • Evaluar para inyecciones epidurales de esteroides 1

3. Síntomas refractarios (>6 semanas):

   • Considerar referencia quirúrgica si hay:
     • Déficits neurológicos progresivos
     • Síndrome de cauda equina
     • Dolor incapacitante persistente a pesar del manejo conservador 4
   • La discectomía simple es preferible para hernias aisladas 3
   • La fusión solo debe considerarse en casos específicos con inestabilidad documentada o dolor axial crónico significativo 3, 4

El manejo conservador ha demostrado ser una alternativa costo-efectiva a la cirugía en muchos casos de hernia de núcleo pulposo 7, con estudios mostrando que incluso adolescentes con hernia de núcleo pulposo lumbar con radiculopatía pueden ser tratados exitosamente con cuidado no operatorio agresivo 8.