How is iron status managed in anemia associated with chronic diseases (Chronic Disease Anemia)?

El Hierro en la Anemia por Trastornos Crónicos

En la anemia por trastornos crónicos, el hierro se caracteriza por un patrón de deficiencia funcional con niveles normales o elevados de ferritina sérica pero baja saturación de transferrina, lo que refleja un secuestro del hierro en el sistema reticuloendotelial debido principalmente a la acción de la hepcidina. 1, 2

Características del hierro en la anemia de trastornos crónicos

• La anemia de trastornos crónicos (ATC) es la segunda causa más común de anemia después de la deficiencia de hierro 2
• Se presenta con niveles bajos de hierro sérico (hipoferremia) a pesar de reservas adecuadas o aumentadas de hierro en el sistema reticuloendotelial 3
• La ferritina sérica suele estar normal o elevada, actuando como reactante de fase aguda en presencia de inflamación 1
• La saturación de transferrina típicamente está disminuida (<20%) 1, 4

Fisiopatología

• La hepcidina es el regulador principal del metabolismo del hierro y su síntesis es estimulada por la inflamación 1, 2
• Las citocinas inflamatorias (TNF, IL-1, IL-6, interferón) aumentan la producción de hepcidina hepática 5
• La hepcidina induce la internalización de la ferroportina en células entéricas y macrófagos, bloqueando:
  • La absorción intestinal de hierro 1
  • La liberación de hierro desde los macrófagos hacia la circulación 3
• Esto resulta en un "secuestro" del hierro en el sistema reticuloendotelial, limitando su disponibilidad para la eritropoyesis 3, 2

Diagnóstico diferencial con deficiencia de hierro

• En ausencia de inflamación, una ferritina <30 μg/L indica deficiencia de hierro 1
• En presencia de inflamación:
  • Una ferritina <100 μg/L puede ser consistente con deficiencia de hierro 1
  • La relación receptor soluble de transferrina/log ferritina puede proporcionar mejor discriminación entre ATC y deficiencia de hierro 1
  • El porcentaje de glóbulos rojos hipocrómicos y el contenido de hemoglobina en reticulocitos (CHr) son útiles para identificar deficiencia funcional de hierro 1

Evaluación del estado del hierro

• Parámetros recomendados para evaluar el estado del hierro:

  • Ferritina sérica (refleja reservas tisulares de hierro) 1
  • Saturación de transferrina (representa hierro disponible para eritropoyesis) 1
  • Hemograma completo y volumen corpuscular medio 1
  • Reticulocitos (evalúa respuesta medular a la anemia) 1

• Valores de referencia en ATC:

  • Ferritina sérica: generalmente >100 μg/L (puede estar elevada como reactante de fase aguda) 1
  • Saturación de transferrina: típicamente ≤20% 1, 4
  • Morfología: normocítica normocrómica (puede ser microcítica en casos avanzados) 1

Tratamiento

• El tratamiento principal debe dirigirse a la enfermedad subyacente 2, 5
• Suplementación con hierro:
  • El hierro intravenoso puede superar el bloqueo de absorción oral causado por la inflamación 1, 6
  • El hierro oral tiene eficacia limitada en ATC debido al bloqueo de absorción mediado por hepcidina 1, 7
• Agentes estimulantes de la eritropoyesis:
  • Útiles en casos de anemia severa o sintomática 7, 5
  • Pueden requerir suplementación con hierro IV para optimizar la respuesta 6, 4

Consideraciones especiales

• En enfermedad renal crónica con ATC:

  • La deficiencia de hierro absoluta se define como TSAT ≤20% y ferritina ≤100 ng/mL en pacientes sin diálisis o ≤200 ng/mL en pacientes en hemodiálisis 4
  • La deficiencia de hierro funcional se caracteriza por TSAT ≤20% con niveles elevados de ferritina 4
  • Se recomienda hierro IV para pacientes en diálisis y hierro oral o IV para pacientes sin diálisis 4

• En enfermedad inflamatoria intestinal:

  • Una ferritina hasta 100 μg/L puede ser consistente con deficiencia de hierro en presencia de inflamación 1
  • Se debe considerar la combinación de deficiencia de hierro absoluta y funcional 1

La comprensión del papel de la hepcidina ha revolucionado nuestro entendimiento de la anemia de trastornos crónicos, explicando por qué estos pacientes no responden adecuadamente al hierro oral y pueden requerir hierro intravenoso o agentes estimulantes de la eritropoyesis para un manejo efectivo 1, 2.