Parámetros Iniciales para la Ventilación Mecánica
Los parámetros iniciales para la ventilación mecánica deben incluir un volumen corriente de 6-8 ml/kg de peso corporal predicho, PEEP inicial de 5 cmH2O, y una presión meseta objetivo <30 cmH2O para minimizar el riesgo de lesión pulmonar inducida por el ventilador. 1
Configuración Inicial del Ventilador
Volumen Corriente
- Utilizar un volumen corriente bajo de 6-8 ml/kg de peso corporal predicho 1, 2
- Para pacientes con SDRA/LPA, utilizar el límite inferior de 6 ml/kg 1
- Esto previene el volutrauma y reduce el riesgo de lesión pulmonar inducida por el ventilador 3
Presión Positiva al Final de la Espiración (PEEP)
- Iniciar con PEEP de 5 cmH2O 1
- Individualizar la PEEP posteriormente según la oxigenación del paciente y la FiO2 requerida 1
- La PEEP previene la atelectasia y mejora la oxigenación 1, 3
Presión Meseta
- Mantener la presión meseta <30 cmH2O 1, 2
- En pacientes con pared torácica rígida, se pueden tolerar presiones meseta más altas (aproximadamente 35 cmH2O) 3
Frecuencia Respiratoria
- Establecer entre 20-35 respiraciones por minuto 3
- Ajustar para lograr una ventilación minuto adecuada y un pH arterial >7.20 2
- Frecuencias más altas son preferibles en enfermedad pulmonar restrictiva y más bajas en enfermedad obstructiva 2
Fracción de Oxígeno Inspirado (FiO2)
- Iniciar con FiO2 suficiente para mantener SpO2 entre 92-97% 1
- Titular la FiO2 para evitar tanto la hipoxemia como la hiperoxia 1
- La hiperoxia puede aumentar la inflamación pulmonar y afectar negativamente la microcirculación 1
Consideraciones Especiales
Pacientes con SDRA
- Utilizar volumen corriente más bajo (6 ml/kg) 1
- Considerar hipercapnia permisiva mientras se mantenga un pH >7.20 1, 2
- Considerar ventilación en posición prona si no hay mejoría después de 12 horas de optimización del ventilador (PaO2/FiO2 <150) 1
Pacientes con Lesión Cerebral
- Evitar la hipercapnia debido al riesgo de aumento de la presión intracraneal 1
- La hipocapnia también debe evitarse a menos que haya un aumento agudo de la presión intracraneal, ya que puede provocar isquemia 1
- Los volúmenes corrientes bajos y PEEP moderada han demostrado disminuir la duración de la ventilación mecánica en pacientes con lesión cerebral aguda 1
Monitorización y Ajustes
Parámetros a Monitorizar
- PCO2 en muestras de sangre arterial o capilar 2
- Monitorización de CO2 al final de la espiración en todos los pacientes ventilados 2
- Observar las curvas de presión-tiempo y flujo-tiempo para evaluar la sincronía paciente-ventilador 2
- Presión meseta y driving pressure (presión meseta - PEEP) 1
Pitfalls y Precauciones
- Evitar la ventilación minuto excesiva, que puede provocar alcalosis respiratoria e inestabilidad hemodinámica 2
- Evitar la ventilación minuto inadecuada, que puede causar acidosis respiratoria 2
- Monitorizar para detectar auto-PEEP, especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva 2
- La sedación debe ser titulada según protocolos locales, incluyendo interrupciones regulares de los medicamentos 1
Estrategias de Destete
- Realizar la prueba de respiración espontánea (SBT) con aumento de presión inspiratoria (5-8 cmH2O) en lugar de sin ella (pieza en T o CPAP) 1
- Utilizar protocolos de sedación para minimizar la sedación 1
- Para pacientes con alto riesgo de fracaso en la extubación que han pasado una SBT, realizar extubación a ventilación no invasiva preventiva 1
La implementación de estos parámetros iniciales de ventilación mecánica protectora pulmonar ha demostrado mejorar los resultados en pacientes críticos, reduciendo la incidencia de lesión pulmonar inducida por el ventilador y potencialmente disminuyendo la mortalidad 1, 3.