Protocolo WINI para Intubación y Ventilación
El protocolo recomendado para intubación y ventilación en pacientes críticos debe incluir preoxigenación adecuada, inducción de secuencia rápida modificada, y confirmación de la colocación del tubo mediante capnografía de forma onda. 1
Preparación y Preoxigenación
- La preoxigenación debe realizarse mediante una mascarilla facial bien ajustada con un circuito capaz de administrar CPAP (por ejemplo, circuito Waters) 1
- Se recomienda aplicar oxígeno nasal durante todo el procedimiento de manejo de la vía aérea. Si se utilizan cánulas nasales estándar, deben aplicarse durante la preoxigenación con un flujo de 5 litros/min mientras el paciente está despierto, aumentando a 15 litros/min cuando pierde la consciencia 1
- Se recomienda usar CPAP de 5-10 cm H₂O si la oxigenación está deteriorada 1
- La oxigenación de alto flujo nasal (HFNO) puede ser lógica si ya está en uso o puede elegirse en lugar de cánulas nasales estándar 1
Inducción de Anestesia
- Se recomienda una inducción de secuencia rápida modificada para la mayoría de los pacientes críticos 1
- La elección del fármaco de inducción está dictada por consideraciones hemodinámicas; la ketamina es cada vez más favorecida en la mayoría de las circunstancias 1
- Se recomienda el uso de un agente bloqueante neuromuscular de acción rápida, ya que reduce las complicaciones de intubación en pacientes críticos 1, 2
- La dosis inicial recomendada de rocuronio es de 0,6 mg/kg, independientemente de la técnica anestésica 2
- El bloqueo neuromuscular suficiente para la intubación (bloqueo del 80% o mayor) se alcanza en un tiempo medio de 1 minuto y la mayoría de los pacientes tienen la intubación completada dentro de 2 minutos 2
Técnica de Intubación
- La intubación de secuencia rápida es la técnica de elección y debe ser realizada por un experto en manejo de vía aérea 1
- Se debe usar el tubo endotraqueal más grande disponible (generalmente 8 o 9 mm) para disminuir la resistencia de la vía aérea 1
- La videolaringoscopía aumenta el éxito de la intubación con movimiento cervical mínimo y se recomienda un umbral bajo para su uso por intubadores adecuadamente capacitados 1
- Inmediatamente después de la intubación, la colocación del tubo endotraqueal debe confirmarse mediante examen clínico y capnografía de forma de onda 1, 3
Ventilación Mecánica
- Cuando existe broncoconstricción severa, se debe usar una frecuencia respiratoria más lenta con volúmenes corrientes más pequeños (por ejemplo, 6 a 8 mL/kg) 1, 4
- Se recomienda un tiempo inspiratorio más corto (por ejemplo, flujo inspiratorio adulto de 80 a 100 L/min) y un tiempo espiratorio más largo (por ejemplo, relación inspiratoria a espiratoria 1:4 o 1:5) 1
- La hipoventilación leve (hipercapnia permisiva) reduce el riesgo de barotrauma y generalmente es bien tolerada 1
- Se recomienda evaluar la presión meseta para garantizar configuraciones protectoras del ventilador 4
Resolución de Problemas Post-Intubación
- Cuatro causas comunes de deterioro agudo en cualquier paciente intubado se recuerdan con la nemotecnia DOPE (Desplazamiento del tubo, Obstrucción del tubo, Neumotórax, Error del equipo) 1
- El auto-PEEP es otra causa común de deterioro en pacientes con asma 1
- Si la condición del paciente asmático se deteriora o si es difícil ventilar al paciente:
Consideraciones Especiales
Pacientes Obesos
- La obesidad es un factor de riesgo para ventilación difícil con mascarilla, colocación de dispositivos supraglóticos, intubación traqueal y acceso quirúrgico a la vía aérea 1
- Se recomienda preoxigenación e hiperoxigenación minuciosa en posición elevada con CPAP/VNI u HFNO 1
- La posición en rampa aumenta las tasas de éxito de intubación 1
Lesión de Columna Cervical
- La RSI debe realizarse utilizando estabilización manual en línea con la eliminación de al menos la parte anterior del collar cervical para facilitar la apertura de la boca 1
- Se recomienda el uso de un introductor durante la laringoscopia directa 1
Quemaduras y Lesiones Térmicas
- Los signos clínicos carecen de sensibilidad y son predictores poco confiables de la necesidad de intubación 1
- La disnea, desaturación y estridor son indicaciones para intubación inmediata 1
Confirmación y Seguridad
- La capnografía de forma de onda es el marcador primario para la intubación correcta 1, 3
- La falla después de un máximo de tres intentos debe provocar la declaración: "Esta es una intubación fallida" y pasar al Plan B/C 1
- Se debe realizar una radiografía de tórax después de la intubación para confirmar la posición 1
Advertencias y Precauciones
- La administración accidental de agentes bloqueantes neuromusculares puede ser fatal. Almacenar el rocuronio con la tapa y el anillo intactos y de manera que minimice la posibilidad de seleccionar el producto equivocado 2
- El monitoreo continuo de la presión del manguito de las vías respiratorias artificiales debe realizarse utilizando un manómetro 4
- La sedación a menudo es necesaria para optimizar la ventilación, disminuir la asincronía del ventilador y minimizar el barotrauma después de la intubación 1