What are the indications for surgical treatment of atherosclerotic disease?

Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico para Enfermedad Ateromatosa

La revascularización quirúrgica está indicada en pacientes con enfermedad ateromatosa cuando existe una discapacidad funcional significativa que afecta la calidad de vida, cuando no responden a terapia médica óptima, y cuando existe una probabilidad razonable de mejoría sintomática. 1

Indicaciones por Localización Anatómica

Enfermedad Aortoilíaca

• Se recomienda una estrategia endovascular como primera opción para lesiones oclusivas cortas (<5 cm) 1
• El bypass aortobifemoral está indicado para pacientes con síntomas discapacitantes y enfermedad aortoilíaca hemodinámicamente significativa que no responden o no son adecuados para ejercicio, farmacoterapia o reparación endovascular 1
• La endarterectomía ilíaca y el bypass aortoilíaco o iliofemoral son apropiados para enfermedad unilateral o en combinación con bypass femoro-femoral para enfermedad bilateral en pacientes no aptos para bypass aortobifemoral 1

Enfermedad Femoropoplítea

• Se recomienda una estrategia endovascular como primera opción para lesiones cortas (<25 cm) 1
• La cirugía de bypass está indicada para lesiones largas (≥25 cm) de la arteria femoral superficial en pacientes sin alto riesgo quirúrgico, cuando hay disponibilidad de vena autóloga y la expectativa de vida es >2 años 1
• La vena safena autóloga es el conducto de elección para el bypass femoropoplíteo 1

Enfermedad Infrapoplítea

• La revascularización infrapoplítea está indicada para salvamento de extremidad en casos de isquemia crítica de miembros inferiores (CLTI) 1
• Para revascularización de arterias infrapoplíteas, se indica el bypass utilizando la vena safena mayor 1

Indicaciones por Condición Clínica

Claudicación Intermitente

• Las intervenciones quirúrgicas están indicadas para individuos con síntomas de claudicación que tienen una discapacidad funcional significativa que limita su actividad laboral o estilo de vida, que no responden al ejercicio o farmacoterapia, y que tienen una probabilidad razonable de mejoría sintomática 1
• La eficacia de la intervención quirúrgica es incierta en pacientes menores de 50 años con claudicación intermitente debido a la presencia de enfermedad oclusiva aterosclerótica más agresiva asociada con resultados menos duraderos 1

Isquemia Crítica de Miembros Inferiores (CLTI)

• El reconocimiento temprano de pérdida tisular y/o infección y la derivación al equipo vascular es obligatorio para mejorar el salvamento de extremidades 1
• En pacientes con CLTI, se indica la evaluación del riesgo de amputación 1
• Para salvamento de extremidad, la revascularización está indicada siempre que sea factible 1
• En pacientes con CLTI y diabetes, se recomienda un control glucémico óptimo 1

Isquemia Aguda de Miembros

• En caso de déficit neurológico, la revascularización urgente está indicada 1
• En ausencia de déficit neurológico, la revascularización está indicada dentro de las horas posteriores a la imagen inicial, con decisión caso por caso 1
• La heparina y analgésicos están indicados lo antes posible 1

Enfermedad Carotídea

• La revascularización carotídea con endarterectomía carotídea o colocación de stent está recomendada para pacientes sintomáticos con estenosis de la arteria carótida interna mayor al 50% 2
• En pacientes programados para cirugía de bypass coronario (CABG) con antecedentes recientes (<6 meses) de AIT/ictus, la revascularización carotídea no está recomendada en aquellos con estenosis carotídea <50% 1
• En pacientes neurológicamente asintomáticos programados para CABG, no se recomienda la revascularización carotídea profiláctica rutinaria en pacientes con estenosis carotídea del 70-99% 1

Consideraciones Importantes

• La evaluación vascular completa está indicada en todos los pacientes considerados para trasplante cardíaco o implantación de dispositivo de asistencia cardíaca 1
• En pacientes con enfermedad arterial periférica de miembros inferiores (LEAD) y fibrilación auricular, se recomienda anticoagulación oral con una puntuación CHA2DS2-VASc ≥2 1
• La intervención endovascular no está indicada como terapia profiláctica en un paciente asintomático con enfermedad arterial periférica de miembros inferiores 1
• La intervención quirúrgica no está indicada para prevenir la progresión a isquemia que amenace la extremidad en pacientes con claudicación intermitente 1

Algoritmo de Decisión para Tratamiento Quirúrgico

1. Confirmar el diagnóstico con pruebas de imagen (DUS, CTA, MRA) 1
2. Evaluar la gravedad de los síntomas y su impacto en la calidad de vida 1
3. Verificar la falta de respuesta a terapia médica óptima, ejercicio y modificaciones del estilo de vida 3
4. Considerar la anatomía de la lesión (longitud, localización) para determinar la técnica quirúrgica más apropiada 1
5. Evaluar el riesgo quirúrgico del paciente y su expectativa de vida 1
6. Tomar la decisión final en un equipo multidisciplinario 1

Precauciones y Contraindicaciones

• No se recomienda la terapia con células madre/génica en pacientes con CLTI 1
• La revascularización arterial renal rutinaria no está recomendada en estenosis de la arteria renal secundaria a aterosclerosis 1
• No se debe retrasar la revascularización para mejorar el estado nutricional en pacientes con isquemia mesentérica crónica sintomática multivaso 1