What is the recommended approach for diagnosing and managing post-paracentesis syndrome?

Síndrome Postparacentesis: Diagnóstico y Manejo

La administración de albúmina a dosis de 6-8 g por litro de ascitis extraída es fundamental para prevenir el síndrome postparacentesis en pacientes sometidos a paracentesis de gran volumen (>5 litros), ya que reduce significativamente la morbilidad y mortalidad asociadas. 1, 2

Definición y Fisiopatología

• El síndrome postparacentesis o disfunción circulatoria postparacentesis (DCPP) se define como un aumento en la actividad de renina plasmática al sexto día después de la paracentesis de más del 50% del valor previo al tratamiento, a un nivel >4 ng.mL-1.h-1 3
• La paracentesis de gran volumen provoca cambios hemodinámicos significativos que incluyen:
  • Reducción marcada de la presión intraabdominal y de la vena cava inferior 1
  • Disminución de la presión auricular derecha 1
  • Aumento del gasto cardíaco (máximo a las 3 horas) 1
  • Disminución de la presión capilar pulmonar (a partir de las 6 horas) 1
  • Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona 1

Diagnóstico

• Manifestaciones clínicas de la DCPP incluyen:
  • Deterioro de la función renal, incluyendo síndrome hepatorrenal 1
  • Hiponatremia dilucional 1
  • Encefalopatía hepática 1
  • Hipotensión (aunque generalmente leve, con disminución promedio de <8 mmHg) 1
• La gravedad de la DCPP se correlaciona inversamente con la supervivencia del paciente 1
• El diagnóstico se basa en la evaluación de:
  • Cambios en la función renal (elevación de creatinina) 4
  • Alteraciones electrolíticas (especialmente hiponatremia) 1, 5
  • Activación neurohormonal (aumento de renina, aldosterona) 3

Manejo

Prevención

• Para paracentesis >5 litros:
  • Administrar albúmina a dosis de 6-8 g por litro de ascitis extraída 1, 2
  • La infusión debe realizarse después de completar la paracentesis 6
  • Utilizar solución de albúmina al 20% o 25% 2, 6
• Para paracentesis <5 litros:
  • Generalmente no se requiere reposición de albúmina 1, 2
  • Sin embargo, en pacientes de alto riesgo (insuficiencia hepática aguda sobre crónica o alto riesgo de lesión renal aguda postparacentesis), considerar la administración de albúmina a 8 g/L incluso para volúmenes <5 litros 2, 6
• Consideraciones especiales:
  • El riesgo de DCPP aumenta con la extracción de >8 L de líquido en una sola sesión 1
  • Limitar el volumen de paracentesis a <8 L por sesión puede preservar mejor la función renal y la supervivencia 1
  • Reiniciar diuréticos después de la paracentesis (generalmente dentro de 1-2 días) no parece aumentar el riesgo de DCPP 1

Alternativas a la Albúmina

• Aunque se han estudiado expansores plasmáticos alternativos como dextrano 70, hidroxietilalmidón y solución salina, la albúmina ha demostrado ser superior en:
  • Reducción de la incidencia de DCPP (OR 0,39; IC 95%, 0,27-0,55) 5
  • Disminución de la hiponatremia (OR 0,58; IC 95%, 0,39-0,87) 5
  • Reducción de la mortalidad (OR 0,64; IC 95%, 0,41-0,98) 5
• El uso de expansores plasmáticos artificiales se asocia con una activación significativamente mayor del sistema renina-angiotensina-aldosterona 1
• La terlipresina parece ser tan eficaz como la albúmina para suprimir la elevación de renina plasmática, pero no está disponible en Estados Unidos 1

Tratamiento de Complicaciones

• En caso de desarrollarse DCPP:
  • Monitorizar estrechamente la función renal y los electrolitos 1
  • Restricción de líquidos (<1.000 mL/día) recomendada para el tratamiento de hiponatremia (<125 mEq/L) 1
  • Continuar con restricción de sodio dietético (<2 g/día) para reducir la tasa de acumulación de ascitis 1

Consideraciones a Largo Plazo

• La DCPP no es espontáneamente reversible y se asocia con:
  • Menor tiempo hasta la primera readmisión (1,3 ± 0,5 vs 3,5 ± 0,8 meses) 3
  • Menor supervivencia (9,3 ± 4,2 vs 16,9 ± 4,3 meses) 3
• Para pacientes con ascitis refractaria:
  • Considerar la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) en pacientes seleccionados 1
  • Evaluar para trasplante hepático, especialmente cuando los pacientes se vuelven refractarios al tratamiento médico de rutina (21% mueren dentro de los 6 meses) 1

Puntos Clave y Advertencias

• La paracentesis total es generalmente más segura que la paracentesis repetida, si se administra expansión de volumen postparacentesis 1
• No dejar el drenaje colocado durante la noche 6
• Considerar guía por ultrasonido cuando esté disponible para reducir el riesgo de eventos adversos 6
• Un estudio reciente sugiere que los niveles de creatinina/sodio séricos empeoran después de drenar 3 L de líquido, alcanzando niveles similares o peores que con infusión de albúmina a 5 L o más, lo que podría justificar la evaluación de la infusión de albúmina en pacientes con extracción de 3-5 L de ascitis 7