What is the initial management of diastolic heart failure?

Manejo Inicial de la Insuficiencia Cardíaca Diastólica

El tratamiento inicial de la insuficiencia cardíaca diastólica debe enfocarse en controlar la presión arterial, controlar la taquicardia, reducir el volumen sanguíneo central y aliviar la isquemia miocárdica. 1, 2

Fisiopatología y Características Clínicas

• La insuficiencia cardíaca diastólica se caracteriza por función sistólica preservada (fracción de eyección normal) con deterioro de la relajación ventricular y reducción de la distensibilidad, lo que conduce a elevación de las presiones de llenado 2
• Afecta principalmente a mujeres ancianas, la mayoría con hipertensión, causando disnea, fatiga, limitación de la tolerancia al ejercicio y disminución de la calidad de vida 1
• Representa aproximadamente el 20-40% de los casos de insuficiencia cardíaca 1

Principios Terapéuticos Fundamentales

• Identificar y tratar las causas subyacentes y factores precipitantes como hipertensión, enfermedad coronaria, obesidad, anemia e infecciones 1, 2, 3
• Controlar la presión arterial para reducir la postcarga y mejorar el llenado ventricular 1, 2
• Controlar la frecuencia cardíaca para aumentar el tiempo de llenado diastólico 1, 2, 3
• Reducir la congestión pulmonar y el volumen sanguíneo central mediante el uso juicioso de diuréticos 1, 3
• Aliviar la isquemia miocárdica en pacientes con enfermedad coronaria 1

Tratamiento Farmacológico

Primera línea

• Beta-bloqueantes: Reducen la frecuencia cardíaca, aumentan el tiempo de llenado diastólico y pueden mejorar la relajación ventricular 1, 2, 3
• Inhibidores de la ECA: Controlan la presión arterial, promueven la regresión de la hipertrofia y pueden mejorar directamente la relajación y distensibilidad cardíaca 1, 2, 4
• Diuréticos: Utilizados con precaución cuando hay signos de sobrecarga de volumen, evitando reducir excesivamente la precarga 1, 3

Segunda línea

• Antagonistas del calcio tipo verapamilo: Reducen la frecuencia cardíaca y pueden mejorar la relajación ventricular, especialmente útiles en pacientes con miocardiopatía hipertrófica 1, 2, 3
• Nitratos: Reducen los síntomas al disminuir las presiones de llenado elevadas 1, 3

Situaciones Especiales

• Enfermedad coronaria: Considerar revascularización coronaria en pacientes con isquemia miocárdica sintomática o demostrable que afecta adversamente la función diastólica 1
• Fibrilación auricular:
  • Controlar la respuesta ventricular con beta-bloqueantes o digitálicos 1
  • Considerar anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular o antecedentes de embolia 1, 3

Precauciones y Monitorización

• Iniciar diuréticos a dosis bajas con monitorización cuidadosa para evitar hipotensión, ya que un gasto cardíaco adecuado depende de presiones de llenado elevadas 1, 3
• Evitar fármacos con efecto inotrópico positivo, ya que la función sistólica generalmente es normal 1, 5
• Monitorizar la función renal, especialmente en pacientes ancianos 3

Algoritmo de Manejo

1. Evaluar y tratar causas subyacentes (hipertensión, enfermedad coronaria) 2, 6
2. Iniciar beta-bloqueante para control de frecuencia cardíaca 1, 3
3. Añadir inhibidor de la ECA para control de presión arterial 1, 2, 4
4. Si hay congestión, añadir diurético a dosis bajas con monitorización cuidadosa 1, 3
5. En caso de enfermedad coronaria con isquemia, considerar revascularización 1
6. Para fibrilación auricular, controlar frecuencia y considerar anticoagulación 1

El manejo adecuado de la insuficiencia cardíaca diastólica puede mejorar significativamente los síntomas y la calidad de vida, aunque la evidencia de ensayos clínicos controlados es más limitada que para la insuficiencia cardíaca sistólica 6, 7.