In a patient with suspected acute ischemic stroke and severe hypertension, should intravenous antihypertensives be given before or after CT scan?

Manejo de la Hipertensión Arterial en Sospecha de ACV Isquémico

En caso de sospecha de ACV isquémico con síntomas neurológicos agudos, súbitos y focales, y TA >180/120 mmHg, se debe realizar primero la tomografía computarizada (TAC) antes de iniciar tratamiento hipotensor endovenoso, a menos que el paciente sea candidato a terapia trombolítica.

Principios generales del manejo de presión arterial en ACV isquémico agudo

• La autorregulación cerebral está alterada durante el ACV isquémico agudo, por lo que la perfusión cerebral depende directamente de la presión arterial sistémica 1, 2
• La reducción rápida o excesiva de la presión arterial puede exacerbar la isquemia existente o inducir nueva isquemia, especialmente en presencia de oclusión arterial intracraneal o extracraneal 1
• Las caídas precipitadas de presión arterial sistólica (>70 mmHg) deben evitarse ya que pueden asociarse con lesión renal aguda y deterioro neurológico temprano 1

Algoritmo de manejo según escenario clínico

1. Pacientes candidatos a terapia de reperfusión (trombolisis o trombectomía):

• Reducir la PA a <185/110 mmHg ANTES de iniciar la trombolisis intravenosa 1
• Mantener la PA <180/105 mmHg durante las primeras 24 horas después de la trombolisis 1
• Opciones farmacológicas recomendadas:
  • Labetalol 10-20 mg IV en 1-2 minutos (puede repetirse una vez) 1
  • Nicardipina 5 mg/h IV, titular aumentando 2.5 mg/h cada 5-15 minutos, máximo 15 mg/h 1

2. Pacientes NO candidatos a terapia de reperfusión:

• Si PA <220/120 mmHg: NO iniciar tratamiento antihipertensivo en las primeras 48-72 horas 1, 2
• Si PA ≥220/120 mmHg: Reducir cuidadosamente la PA aproximadamente un 15% durante las primeras 24 horas 1
• La reducción debe ser gradual y no mayor al 25% en las primeras 24 horas 1, 3

Consideraciones importantes

• El TAC cerebral debe realizarse primero para determinar la naturaleza del ACV (isquémico vs hemorrágico) antes de tomar decisiones sobre el manejo de la presión arterial 1, 4
• La mayoría de los pacientes presentan hipertensión al inicio del ACV y experimentan una disminución espontánea de la presión arterial posteriormente 3
• La evidencia muestra que el tratamiento antihipertensivo en pacientes con ACV isquémico agudo y PA <220/120 mmHg no mejora el riesgo de muerte o dependencia 5

Errores comunes a evitar

• Reducir la PA de forma agresiva en la fase aguda, lo que puede comprometer la perfusión cerebral 1, 2
• Administrar antihipertensivos por debajo del umbral recomendado (220/120 mmHg) en pacientes que no son candidatos a trombolisis 6
• Reducir la PA más del 20%, lo que ocurre frecuentemente en la práctica clínica y puede ser perjudicial 6, 3

Manejo a largo plazo

• En pacientes estables que permanecen hipertensos (≥140/90 mmHg), iniciar o reintroducir medicación antihipertensiva ≥3 días después del inicio del ACV 1, 2
• Para pacientes con ACV isquémico e indicación de reducción de PA, se recomienda comenzar la terapia antihipertensiva antes del alta hospitalaria 1, 2