Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
El tratamiento de la EPOC debe basarse en la clasificación GOLD (A-D) según la carga de síntomas y el riesgo de exacerbaciones, comenzando con broncodilatadores y escalando según sea necesario hasta terapia triple en casos severos. 1
Clasificación y Evaluación Inicial
- La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) clasifica a los pacientes en grupos A-D basándose en la carga de síntomas y el historial de exacerbaciones 1
- Esta clasificación guía las decisiones de tratamiento y debe ser utilizada para todos los pacientes con EPOC 1
Tratamiento Farmacológico por Grupo
Grupo A (pocos síntomas, bajo riesgo de exacerbaciones)
- Iniciar con un broncodilatador de acción corta (SABA o SAMA) según necesidad para alivio de síntomas 1, 2
- Si los síntomas persisten, considerar añadir un broncodilatador de acción prolongada (LABA o LAMA) 1
Grupo B (muchos síntomas, bajo riesgo de exacerbaciones)
- Iniciar con un broncodilatador de acción prolongada (LABA o LAMA) 1, 2
- Si los síntomas persisten, considerar la combinación de LABA y LAMA 1
Grupo C (pocos síntomas, alto riesgo de exacerbaciones)
- Iniciar con un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA), que es más efectivo que LABA en reducir exacerbaciones 1, 2
- Considerar añadir roflumilast si el FEV1 es menor del 50% del predicho y el paciente tiene bronquitis crónica 1
Grupo D (muchos síntomas, alto riesgo de exacerbaciones)
- Iniciar con una combinación de LAMA y LABA 1, 3
- Considerar añadir terapia triple (LAMA + LABA + ICS) si las exacerbaciones persisten 1, 4
Opciones Farmacológicas Principales
Broncodilatadores de acción corta
- Proporcionan alivio inmediato de los síntomas 1
- Útiles como medicación de rescate para todos los pacientes 2
Broncodilatadores de acción prolongada
- LAMA (antagonistas muscarínicos): Mejoran la función pulmonar, la disnea y reducen las exacerbaciones más efectivamente que los LABA 1, 5
- LABA (agonistas β2): Mejoran la función pulmonar y los síntomas 1
- La combinación LABA/LAMA (doble broncodilatación) es superior a la monoterapia para prevenir exacerbaciones 3, 6
Corticosteroides inhalados (ICS)
- No se recomiendan como monoterapia a largo plazo 7, 2
- Se deben considerar en asociación con LABA para pacientes con historial de exacerbaciones a pesar del tratamiento adecuado con broncodilatadores de acción prolongada 2
- El uso de ICS aumenta el riesgo de neumonía, especialmente en fumadores actuales, pacientes mayores y aquellos con neumonía previa 7, 2
Inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (PDE4)
- Roflumilast reduce las exacerbaciones moderadas y severas en pacientes con bronquitis crónica, EPOC severa a muy severa, y un historial de exacerbaciones 7
- Presenta más efectos adversos que los medicamentos inhalados para la EPOC 7
Tratamiento No Farmacológico
- Cesación tabáquica: Fundamental para todos los fumadores activos; la intervención más efectiva para modificar el curso de la enfermedad 1
- Rehabilitación pulmonar: Recomendada para pacientes con alta carga de síntomas (grupos B, C y D) 1
- Educación y autogestión: Debe incluir información sobre cesación tabáquica, uso correcto de inhaladores y reconocimiento temprano de exacerbaciones 1
Oxigenoterapia
- Oxigenoterapia a largo plazo: Indicada para pacientes estables con:
- PaO2 ≤ 55 mmHg o SaO2 ≤ 88%, con o sin hipercapnia, confirmado dos veces en un período de 3 semanas; o
- PaO2 entre 55-60 mmHg o SaO2 de 88% si hay evidencia de hipertensión pulmonar, edema periférico o policitemia 1
Manejo de las Exacerbaciones
- Broncodilatadores de acción corta como tratamiento de primera línea 1
- Corticosteroides sistémicos (40mg de prednisona diaria durante 5 días) 1
- Ventilación no invasiva como soporte ventilatorio de primera línea en insuficiencia respiratoria aguda 1
Consideraciones Especiales
- La terapia de aumento de alfa-1 antitripsina puede considerarse para pacientes con deficiencia hereditaria severa y enfisema establecido 1
- Los corticosteroides inhalados aumentan el riesgo de neumonía, especialmente en fumadores actuales, pacientes mayores y aquellos con exacerbaciones/neumonía previas 1
Tratamientos Adicionales
- Mucolíticos: El tratamiento regular con N-acetilcisteína o carbocisteína puede reducir las exacerbaciones y mejorar modestamente el estado de salud en pacientes que no reciben ICS 1
- Ventilación no invasiva (VNI): Puede considerarse en pacientes con hipercapnia diurna pronunciada y hospitalización reciente 1