Tratamiento de Peritonitis Bacteriana Espontánea en Pacientes con Cirrosis
El tratamiento de primera línea para la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) en pacientes con cirrosis son las cefalosporinas de tercera generación, específicamente cefotaxima 2g cada 6-8 horas por vía intravenosa durante 5-10 días, junto con albúmina intravenosa para prevenir el síndrome hepatorrenal. 1, 2
Régimen Antibiótico Empírico
- Las cefalosporinas de tercera generación son el tratamiento de elección debido a su excelente cobertura contra bacterias aerobias Gram-negativas, principalmente E. coli, que son los patógenos más comunes en la PBE 1, 2
- La cefotaxima (2g cada 6-8 horas IV) ha demostrado tasas de resolución de infección del 69-98% 2
- La ceftriaxona (1g cada 12-24 horas IV) es una alternativa eficaz con tasas de resolución del 73-100% 2
- La duración recomendada del tratamiento antibiótico es de 5-10 días 2, 3
Opciones Alternativas de Antibióticos
- Amoxicilina/ácido clavulánico (1g/0.2g cada 8 horas IV) ha mostrado tasas de resolución similares a la cefotaxima 1
- Ciprofloxacino (200mg/12h IV durante 7 días o 200mg/12h IV durante 2 días seguido de 500mg/12h vía oral durante 5 días) puede ser una alternativa en casos no complicados 1
- Ofloxacino oral (400mg/12h) ha demostrado resultados similares a la cefotaxima IV en PBE no complicada (sin insuficiencia renal, encefalopatía, hemorragia gastrointestinal, íleo o shock) 1
Consideraciones importantes sobre antibióticos:
- No se deben usar quinolonas en pacientes que ya las toman como profilaxis contra la PBE 1, 2
- Evitar quinolonas en áreas con alta prevalencia de bacterias resistentes a quinolonas 1
- En PBE nosocomial, considerar cobertura antibiótica más amplia debido al mayor riesgo de organismos resistentes 2, 4
Uso de Albúmina Intravenosa
- La administración de albúmina intravenosa junto con antibióticos reduce significativamente la incidencia de síndrome hepatorrenal tipo 1 (del 30% al 10%) y la mortalidad (del 29% al 10%) 1
- Dosis recomendada: 1.5 g/kg de peso corporal al diagnóstico, seguido de 1 g/kg al día 3 1
- Particularmente efectiva en pacientes con bilirrubina sérica ≥68 μmol/L (4 mg/dl) o creatinina sérica ≥88 μmol/L (1 mg/dl) 1
Monitorización del Tratamiento
- Se debe realizar una segunda paracentesis después de 48 horas de iniciado el tratamiento para evaluar la eficacia 1, 2
- La resolución de la PBE debe confirmarse demostrando una disminución del recuento de neutrófilos en el líquido ascítico a <250/mm³ y cultivos estériles 1
- Si el recuento de neutrófilos no disminuye a menos del 25% del valor inicial después de 2 días de tratamiento, sospechar fracaso terapéutico 1
Manejo del Fracaso del Tratamiento Antibiótico
- Sospechar fracaso del tratamiento si hay empeoramiento de los signos y síntomas clínicos y/o no hay reducción marcada del recuento de neutrófilos 1
- Las causas habituales de fracaso son bacterias resistentes o peritonitis bacteriana secundaria 1
- Cambiar los antibióticos según la susceptibilidad in vitro de los organismos aislados o modificar a agentes empíricos de amplio espectro 1
Profilaxis Antibiótica Después de un Episodio de PBE
- Los pacientes que sobreviven a un episodio de PBE tienen un riesgo muy alto de recurrencia (70% en un año sin profilaxis) 2, 3
- Se recomienda profilaxis antibiótica a largo plazo e indefinida hasta el trasplante hepático o la muerte 2
- Norfloxacino 400 mg diario es el régimen más estudiado, reduciendo la probabilidad de recurrencia de PBE del 68% al 20% 2, 3
- Ciprofloxacino 500 mg diario es una alternativa 2
Consideraciones Especiales
- En PBE nosocomial, un estudio reciente mostró que la combinación de meropenem más daptomicina fue significativamente más efectiva que la ceftazidima (86.7% vs 25%) 4
- La eficacia del tratamiento antibiótico empírico es un fuerte predictor de supervivencia a 90 días en pacientes con PBE nosocomial 4
- El desarrollo de insuficiencia renal aguda durante la hospitalización es un predictor independiente de mortalidad 4
El tratamiento oportuno y adecuado de la PBE es crucial para reducir la morbilidad y mortalidad en pacientes con cirrosis, siendo fundamental iniciar antibióticos empíricos inmediatamente tras el diagnóstico y considerar la adición de albúmina intravenosa para prevenir complicaciones graves como el síndrome hepatorrenal.