Tratamiento de Úlceras en el Tobillo Izquierdo
El tratamiento óptimo para una úlcera en el tobillo izquierdo debe incluir desbridamiento del tejido necrótico, descarga de presión adecuada, manejo de la infección si está presente, y apósitos apropiados para mantener un ambiente húmedo que favorezca la cicatrización. 1
Evaluación inicial
- Realizar una evaluación completa de la úlcera, midiendo profundidad y extensión para determinar la gravedad 2
- Evaluar signos de infección (enrojecimiento, calor, induración, dolor/sensibilidad o secreciones purulentas) 2
- Comprobar el estado vascular mediante la palpación de pulsos pedios y tibiales posteriores 2
- Considerar medición del índice tobillo-brazo (ITB) o presión del dedo del pie para evaluar la perfusión 1, 2
Principios del tratamiento de la úlcera
Desbridamiento y limpieza de la herida
- Desbridar todo el tejido necrótico y callosidades circundantes para reducir la colonización bacteriana y facilitar la cicatrización 1
- Realizar desbridamiento con bisturí y repetir según sea necesario 1, 3
- Limpiar minuciosamente la herida para eliminar restos y reducir la carga bacteriana 2
- En úlceras necróticas extensas, considerar desbridamiento quirúrgico o hidroquirúrgico 4
Alivio de la presión y protección de la úlcera
- Para úlceras plantares neuropáticas, utilizar un dispositivo de descarga no removible hasta la rodilla, como yeso de contacto total o walker inmovilizado 1
- En úlceras no plantares (como las del tobillo), considerar modificaciones del calzado, calzado temporal, separadores de dedos u ortesis 1
- Instruir al paciente para limitar la bipedestación y la marcha, usando muletas si es necesario 1
- Si otras formas de alivio biomecánico no están disponibles, considerar espuma de fieltro en combinación con calzado apropiado 1
Tratamiento de la infección
Infección superficial (leve):
- Limpiar y desbridar todo el tejido necrótico 1, 5
- Iniciar antibioticoterapia empírica oral dirigida a S. aureus y estreptococos 1, 5
Infección profunda (moderada o grave):
- Evaluar urgentemente la necesidad de intervención quirúrgica para eliminar tejido necrótico y drenar abscesos 1
- Evaluar la presencia de enfermedad arterial periférica; si está presente, considerar tratamiento urgente, incluyendo revascularización 1
- Iniciar antibioticoterapia empírica, parenteral, de amplio espectro, dirigida a bacterias grampositivas, gramnegativas y anaerobios 1, 5
- Ajustar el régimen antibiótico según la respuesta clínica y los resultados de cultivo y sensibilidad 1, 5
Cuidado local de la herida
- Inspeccionar la úlcera frecuentemente 1, 2
- Seleccionar apósitos para controlar el exceso de exudado y mantener un ambiente húmedo 1, 6
- Para úlceras con mucho exudado, utilizar alginatos o hidrofibrosos 4
- En caso de sangrado, utilizar alginatos por su poder hemostático 4
- Cuando las úlceras están cubiertas por tejido de granulación, preferir espumas de poliuretano 4
- En caso de infección coexistente, considerar apósitos que contengan plata o yodo 4
- Evitar el uso de baños de pies en los que se sumerjan los pies, ya que inducen maceración de la piel 1
Restauración de la perfusión cutánea
- En pacientes con presión del tobillo <50 mmHg o ITB <0,5, considerar imágenes vasculares urgentes y, cuando sea apropiado, revascularización 1
- Si la presión del dedo del pie <30 mmHg o TcpO2 <25 mmHg, también se debe considerar la revascularización 1
- Cuando una úlcera no muestra signos de cicatrización dentro de las 6 semanas, a pesar del manejo óptimo, considerar la revascularización 1
Tratamientos adicionales a considerar
- Considerar el uso de terapia de presión negativa para ayudar a cicatrizar heridas postoperatorias 1, 4
- Considerar el tratamiento con oxígeno hiperbárico sistémico en heridas de cicatrización deficiente 1
- Los siguientes tratamientos no están bien respaldados para el manejo rutinario de heridas:
Seguimiento
- Continuar la terapia antibiótica (si se inició) hasta que se resuelva la infección 2, 5
- Para infecciones leves, 1-2 semanas de antibióticos suele ser suficiente; para infecciones moderadas a graves, típicamente se requieren 2-4 semanas 2, 5
- Monitorizar regularmente la evolución de la cicatrización 2
Advertencias y precauciones
- El cuidado óptimo de la herida no puede compensar el trauma continuo en el lecho de la herida, o la isquemia o infección tratadas inadecuadamente 1
- Los pacientes con una úlcera más profunda que los tejidos subcutáneos a menudo requieren tratamiento intensivo y pueden necesitar hospitalización 1
- Si se contempla una amputación mayor (es decir, por encima del tobillo), considerar primero la opción de revascularización 1