Tratamiento con Antiarrítmicos para Arritmias Cardíacas
Los antiarrítmicos deben seleccionarse según el tipo específico de arritmia, con amiodarona y beta-bloqueadores como primera línea para taquicardia ventricular estable, lidocaína para taquicardia ventricular inestable con pulso, y adenosina para taquicardias supraventriculares. 1, 2, 3
Manejo de Arritmias Ventriculares
Taquicardia Ventricular (TV) con Inestabilidad Hemodinámica
- La cardioversión sincronizada inmediata (100J, 200J, 360J) con sedación previa si el paciente está consciente es el tratamiento de primera línea 2, 3
- Para TV sin pulso, seguir el protocolo de fibrilación ventricular con desfibrilación temprana como intervención primaria 4, 3
Taquicardia Ventricular Estable
- Lidocaína (lignocaína) es el antiarrítmico de primera elección para TV estable, administrada por vía intravenosa a 50 mg durante 2 minutos, repetida cada 5 minutos hasta una dosis total de 200 mg, seguida de infusión de mantenimiento a 2-4 mg/min 2, 3
- Amiodarona está indicada para TV refractaria a lidocaína, administrada a 5 mg/kg (300 mg) durante una hora para pacientes estables, o durante 15 minutos en situaciones potencialmente mortales 1, 3
- Para TV refractaria que no responde a otros agentes, se puede usar bretilio (5 mg/kg diluido con 100 ml de dextrosa, con una posible dosis adicional de 10 mg/kg) 3
Tormenta de Taquicardia Ventricular
- Para tormenta de TV, se recomienda amiodarona intravenosa combinada con beta-bloqueadores (150 mg durante 10 minutos seguidos de infusión de 1.0 mg/min durante 6 horas, luego mantenimiento a 0.5 mg/min) 1
- Los beta-bloqueadores intravenosos son la terapia individual más efectiva para la tormenta de TV polimórfica 1
Fibrilación Ventricular (FV)
- La desfibrilación temprana es la intervención primaria para FV, con tratamiento farmacológico considerado secundario 4, 3
- El magnesio puede ser efectivo para FV/TV, particularmente cuando se asocia con infarto agudo de miocardio (8 mmol en bolo seguido de 2.5 mmol/h en infusión) 4, 3
Manejo de Arritmias Supraventriculares
Taquicardia Supraventricular (TSV) Inestable
- Para pacientes hemodinámicamente inestables con TSV, se recomienda sedación y tratamiento con cardioversión 3
Taquicardia Supraventricular Estable
- Para pacientes estables con TSV, intentar primero maniobras vagales (maniobra de Valsalva o presión de la arteria carótida unilateral si no hay soplo carotídeo) 3
- La adenosina es el fármaco de elección para taquiarritmias reentrantes nodales AV (3 mg en bolo rápido con lavado salino, luego 6 mg si no hay efecto después de 1-2 minutos, máximo 12 mg) 3
- Para TSV definida, se puede usar verapamilo (5-10 mg durante 60 segundos), pero está contraindicado si se han tomado β-bloqueadores o en TSV asociadas con síndrome de Wolff-Parkinson-White 3
Fibrilación Auricular (FA)
- La flecainida está indicada para la prevención de fibrilación auricular paroxística asociada con síntomas incapacitantes en pacientes sin enfermedad cardíaca estructural 5
- Para mantenimiento del ritmo sinusal en ausencia de enfermedad cardíaca estructural, propafenona o flecainida son opciones lógicas 6
- En presencia de enfermedad cardíaca estructural, se prefieren amiodarona, dofetilida o sotalol dl 6
- En insuficiencia cardíaca, dofetilida o amiodarona son las opciones lógicas 6
Consideraciones Importantes y Precauciones
Administración de Medicamentos
- Para arritmias potencialmente mortales, la administración de fármacos debe ser por vía intravenosa, siempre seguida de un bolo de 20 ml de solución salina para ayudar a la distribución a la circulación central 4, 3
- Cuando no es posible el acceso venoso, los fármacos (particularmente adrenalina) pueden administrarse por vía endotraqueal en dosis dobles o triples 3
Interacciones Medicamentosas
- La amiodarona aumenta los niveles séricos de digoxina en un 70% después de un día, requiriendo reducción de la dosis de digitálicos aproximadamente en un 50% 7
- La amiodarona tomada concomitantemente con quinidina aumenta la concentración sérica de quinidina en un 33% después de dos días 7
- Los niveles plasmáticos de flecainida aumentan en presencia de amiodarona oral; debido a esto, la dosis de flecainida debe ajustarse cuando estos fármacos se administran concomitantemente 7
- La amiodarona potencia la respuesta anticoagulante tipo warfarina, pudiendo resultar en sangrado grave o fatal, por lo que la dosis del anticoagulante debe reducirse en un tercio a la mitad 7
Monitorización
- La mayoría de los antiarrítmicos deprimen la contractilidad miocárdica y requieren monitorización cuidadosa, especialmente en pacientes hemodinámicamente comprometidos 3
- La adenosina debe administrarse en un entorno monitorizado (p. ej., unidad de cuidados críticos o departamento de emergencias) ya que puede causar bloqueo cardíaco completo transitorio 3
- La monitorización de los niveles plasmáticos es fuertemente recomendada en pacientes con terapia concomitante de amiodarona 5
Contraindicaciones
- La flecainida no debe usarse en pacientes con infarto de miocardio reciente 5
- La adenosina no debe usarse rutinariamente en pacientes asmáticos debido al riesgo de broncoespasmo 3
- El verapamilo está contraindicado si se han tomado β-bloqueadores debido al riesgo de bradicardia profunda e hipotensión 3
- El verapamilo no debe usarse para TSV asociadas con síndrome de Wolff-Parkinson-White ya que puede precipitar TV/FV 3